鄒 濤,史濟峰,郭愛萍,梁思思,張一飛

（1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200072；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032）

HACCP是生產(chǎn)(加工)安全食品的一種控制手段；對原料、關(guān)鍵生產(chǎn)工序及影響產(chǎn)品安全的人為因素進行分析，確定加工過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立、完善監(jiān)控程序和監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，采取規(guī)范的糾正措施。HACCP包括7個原理：①進行危害分析；②確定關(guān)鍵控制點；③確定各關(guān)鍵控制點關(guān)鍵限值；④建立各關(guān)鍵控制點的監(jiān)控程序；⑤建立當(dāng)監(jiān)控表明某個關(guān)鍵控制點失控時應(yīng)采取的糾偏行動；⑥建立證明HACCP系統(tǒng)有效運行的驗證程序；⑦建立關(guān)于所有適用程序和這些原理及其應(yīng)用的記錄系統(tǒng)。

為了科學(xué)應(yīng)對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力進行的綜合評價,加強游泳池日常衛(wèi)生監(jiān)督應(yīng)急管理，通過建立游泳池HACCP評價指標(biāo)體系，選擇具有客觀性、真實性、可操作性、易獲得性的指標(biāo),客觀地反映公共衛(wèi)生監(jiān)督應(yīng)急能力，尤其是游泳池監(jiān)管能力的建設(shè)情況。對推動公共衛(wèi)生綜合能力建設(shè)，尤其是應(yīng)急能力的建設(shè)尤為重要[1]。德爾菲法是預(yù)測活動中的一項重要工具，在實際應(yīng)用中通?？梢詣澐?個類型：經(jīng)典型德爾菲法（classical）、策略型德爾菲法（policy）和決策型德爾菲法（decision Delph），它具體以下幾種特點：（1）資源利用的充分性；（2）最終結(jié)論的可靠性；（3）判斷結(jié)論的科學(xué)性和實用性。它通過廣泛征詢，反復(fù)交流使大家意見一致[2]。德爾菲法作為一種主觀、定性的方法，不僅可以用于預(yù)測領(lǐng)域，而且可以廣泛應(yīng)用于各種評價指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程。目前在我國德爾菲法己廣泛應(yīng)用于醫(yī)療與教育等諸多領(lǐng)域的指標(biāo)確定[3]。通過文獻(xiàn)查閱，未發(fā)現(xiàn)在游泳池HACCP評價體系構(gòu)建中應(yīng)用德爾菲法的研究。因此，本研究采用德爾菲法進行指標(biāo)篩選和權(quán)重確定。選擇衛(wèi)生行政機關(guān)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、高等院校、公共場所經(jīng)營單位等領(lǐng)域?qū)＜?，采用信函的方式進行兩輪德爾菲專家咨詢，請專家對擬訂的指標(biāo)作出評價和提供修改建議。根據(jù)專家調(diào)查結(jié)果選擇指標(biāo)，計算指標(biāo)權(quán)重，確定游泳池HACCP評價體系指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 專家的選擇與確定

專家的選擇：從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的衛(wèi)生技術(shù)人員或者相關(guān)管理工作人員。在一定范圍內(nèi)征求衛(wèi)生行政機關(guān)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、高等院校、公共場所經(jīng)營單位15名專家的意見。專家咨詢組人員由市、區(qū)兩級專家15人組成，從事的專業(yè)構(gòu)成按衛(wèi)生行政機關(guān)工作人員、高等院校研究人員、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員、管理相對人的結(jié)構(gòu)確定。

1.2 制訂專家咨詢表

通過查閱文獻(xiàn)和國家相關(guān)法律、法規(guī)，對游泳池衛(wèi)生管理環(huán)節(jié)進行梳理。結(jié)合專家咨詢的意見，制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SSOP），利用判斷樹從而鑒別關(guān)鍵控制點（CCP）。依據(jù)指標(biāo)篩選工作小組初步草擬的指標(biāo)體系確定本次研究確定的初始游泳池關(guān)鍵點控制指標(biāo)，確定調(diào)查目的，擬訂出要求專家回答問題的詳細(xì)提綱，并同時向?qū)＜姨峁┯嘘P(guān)背景材料，包括預(yù)測目的、期限、調(diào)查表填寫方法及其它希望要求等說明，制定第1輪專家咨詢表等相關(guān)表格，供專家參考。對回收的第1輪專家咨詢表按照規(guī)定的要求進行數(shù)據(jù)處理并分析, 通過計算各關(guān)鍵點控制指標(biāo)的滿分頻率、變異系數(shù)以及算數(shù)均數(shù)，并將統(tǒng)計分析的結(jié)果反饋給專家以供參考。根據(jù)第1 輪專家咨詢后的分析結(jié)果以及專家提出的各種書面意見，制訂第2輪專家咨詢表，要求專家對關(guān)鍵點控制的指標(biāo)重新進行評價，并進行第2輪專家意見的咨詢。

1.3 專家咨詢

根據(jù)德爾菲法的要求，本研究通過兩輪專家咨詢，對擬訂的關(guān)鍵點控制的指標(biāo)體系中原始指標(biāo)進行增刪。本研究采用信函的方式進行德爾菲專家咨詢。第一輪咨詢向?qū)＜姨峁┯斡境匦l(wèi)生管理關(guān)鍵點控制評價研究的目的、研究背景及初步擬定的評價指標(biāo)體系，請專家對一、二和三級指標(biāo)的重要性按5，4，3，2，1進行打分，并請專家對一級指標(biāo)的專家權(quán)威程度進行自我評價。同時設(shè)計開放性問題，請專家對指標(biāo)提出意見和修改建議，第一輪咨詢表格回收后，匯總分析數(shù)據(jù)，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果和專家提出的意見，制定第二輪專家咨詢表，表中包含了第一輪咨詢的部分統(tǒng)計結(jié)果以供參考，請各位專家對指標(biāo)再次進行評分?；厥盏诙喸u議表后，再次進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，專家意見趨于一致且較為可靠，確立游泳池衛(wèi)生管理關(guān)鍵點控制評價研究的指標(biāo)體系。

1.4 統(tǒng)計處理方法

咨詢結(jié)果用 SPSS 17.0 Windows 和 Microsoft Excel2003進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。根據(jù)專家對關(guān)鍵點控制指標(biāo)的評分，計算出各項關(guān)鍵點控制的指標(biāo)重要性的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、算術(shù)平均數(shù)、滿分率、和專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，從而對關(guān)鍵點控制指標(biāo)進行篩選。對參與咨詢的專家進行評價，包括咨詢專家的基本情況、專家的積極性、專家的權(quán)威程度等。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢的基本情況

2.1.1 專家組成

本次參加咨詢的專家第一輪發(fā)出16份，有15個專家應(yīng)答，有一個沒有回復(fù)。平均年齡50歲，平均工作年限20年，職稱為高級。

2.1.2 專家的積極系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)

本次研究共進行兩輪咨詢。第一輪共發(fā)出 16份問卷，回收15份，應(yīng)答率為94%。第二輪共發(fā)出15份問卷，回收15份，應(yīng)答率為100%。專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W以及卡方檢驗結(jié)果見表1。

表1 兩輪德爾菲專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)比較表

第1輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)0.32，說明專家意見尚不夠協(xié)調(diào)。因此又繼續(xù)做了第2輪咨詢。比較兩輪結(jié)果可知,第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)已達(dá)到0.4, 比第1輪有明顯增加。說明專家的意見逐漸趨向一致, 且有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.3 權(quán)威程度

表2 兩輪專家權(quán)威程度統(tǒng)計表

2.2 池HACCP評價指標(biāo)篩選

本研究進行兩輪德爾菲專家咨詢，主要采用界值法篩選評價指標(biāo)，根據(jù)每項關(guān)鍵點控制指標(biāo)的重要性得分計算算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率。為防止重要的關(guān)鍵點控制指標(biāo)被剔除，在以上三個衡量尺度中，凡三個尺度均不合要求的指標(biāo)才剔除。對于有一個或兩個尺度不合要求的指標(biāo)，課題組根據(jù)可行性、科學(xué)性、全面性等原則經(jīng)討論后取舍。在第二輪咨詢中，每位專家對一級指標(biāo)的重要性給予等級評分，將某一級指標(biāo)的得分值除以所有一級指標(biāo)總得分值，其商即為該一級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。應(yīng)用同樣的方法計算每個一級指標(biāo)下二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，二級指標(biāo)下三級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。最后，采用乘積法計算三級指標(biāo)的組合權(quán)重系數(shù)，即三級指標(biāo)組合權(quán)重系數(shù)=三級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)×二級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)×一級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。兩輪指標(biāo)的篩選結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 游泳池HACCP評價指標(biāo)的確立

本研究經(jīng)過危害分析制定問卷。包括一級指標(biāo)5個，二級指標(biāo)11個，三級指標(biāo)35個。通過兩輪專家咨詢，確定關(guān)鍵點控制評價指標(biāo)體系。包括一級指標(biāo)5個，二級指標(biāo)7個，三級指標(biāo)19個。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)都達(dá)到了0.4，并都有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前，尚無相關(guān)研究顯示將HACCP系統(tǒng)運用于游泳池衛(wèi)生監(jiān)管過程中，通過進行兩輪德爾菲專家咨詢確定了游泳池衛(wèi)生管理一級關(guān)鍵點5個，分別是（1）游泳池物品管理；（2）游泳池人員管理；（3）游泳池環(huán)境衛(wèi)生管理；（4）游泳池空氣質(zhì)量管理；（5）游泳池水質(zhì)衛(wèi)生管理。通過專家咨詢發(fā)現(xiàn)，5個一級關(guān)鍵點中，最為重要的是游泳池水質(zhì)衛(wèi)生管理。同時咨詢結(jié)果也確定了游泳池衛(wèi)生管理二級關(guān)鍵點7個，以及三級關(guān)鍵點19個，其中游泳池水消毒管理、新水補充、凈化管理、游泳池水循環(huán)設(shè)備維護管理、浸腳池消毒管理這5個三級關(guān)鍵點是游泳池衛(wèi)生管理的最為重要的關(guān)鍵點。通過游泳池衛(wèi)生管理危害分析，我們確定了游泳池衛(wèi)生控制點，通過加強游泳池水質(zhì)消毒、凈化、新水補充、浸腳池消毒等關(guān)鍵點的控制，通過定期采樣分析，及時補充新水等措施進行衛(wèi)生控制，如果游泳池水質(zhì)達(dá)到臨界值，就找出對應(yīng)的關(guān)鍵點進行糾偏控制，使游泳池水質(zhì)處于正常范圍內(nèi)。同時這些關(guān)鍵指標(biāo)的確定將為衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)提升其對游泳池日常監(jiān)督的工作效率，也為衛(wèi)生管理部門制定相應(yīng)的預(yù)防措施提供了重要的依據(jù)。

表3 評價指標(biāo)體系

3.2 游泳池HACCP評價指標(biāo)建立的意義

德爾菲法能充分發(fā)揮各位專家的作用。其不僅可以用于預(yù)測領(lǐng)域,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種評價指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程[4]。本研究為了提高專家意見的集中程度,對指標(biāo)體系進行兩次篩選,增加了可信度。

通過兩輪專家咨詢我們發(fā)現(xiàn)游泳池水質(zhì)衛(wèi)生管理是游泳池關(guān)鍵點控制的重中之重，水質(zhì)衛(wèi)生管理中應(yīng)當(dāng)重點控制游泳池水的消毒和新水補充兩個環(huán)節(jié)，這兩個關(guān)鍵點一個控制了游泳池水衛(wèi)生管理的初始環(huán)節(jié)，另一個控制了游泳池水衛(wèi)生管理的中間環(huán)節(jié)。此外，游泳池浸腳池消毒管理、室內(nèi)新風(fēng)管理也應(yīng)該做為日常衛(wèi)生監(jiān)督管理的重點。通過重點環(huán)節(jié)控制管理能夠有效提高游泳池衛(wèi)生管理水平。

鑒于目前我國衛(wèi)生監(jiān)管工作，尤其是公共場所仍然是把重點放在對最終效果的監(jiān)督上，實際上這是一種事后的管理行為，與國際現(xiàn)行通行的監(jiān)督管理存在很大的差距。本研究針對權(quán)威部門希望相關(guān)機構(gòu)能科學(xué)地制定一套規(guī)范、公認(rèn)的HACCP評價體系。將監(jiān)管的重點從對最終效果的抽檢過渡到對游泳池衛(wèi)生管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督。通過本次研究能夠科學(xué)規(guī)范地建立起HACCP評價體系，強化環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督管理體系，保證重大活動配套游泳池的安全、穩(wěn)定運行。

[1]陳 平,吳春雷.應(yīng)用德爾菲法建立農(nóng)家樂餐飲量化評級指標(biāo)體系[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2012(03),175-178.

[2]陳 健,潘春生,范亞平.Delphi法構(gòu)建沐浴場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分指標(biāo)體系的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010(01),1-3.

[3]曾 光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用(第1版)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994.

[4]徐藹婷.德爾菲法的應(yīng)用及其難點[J].中國統(tǒng)計,2006,(9):57-59.