楊麗珍,張 ?。?侯秀剛,鄭 楊,高麗娟,陳 宏,蘭林杰,張曉靜,王 琳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,黑龍江哈爾濱150040;2.綏化市第一醫(yī)院,黑龍江綏化152053)

近年來,隨著物質(zhì)生活、營養(yǎng)條件的提高,化工污染的加劇,性早熟的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。由于性早熟影響患兒心理及最終成人身高水平,越來越受到社會和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,而女童作為性早熟發(fā)病人群的主體,多為特發(fā)性中樞型性早熟(92%)[1],若不能及早治療,可致患兒骨齡超前,骨骺提早閉合,最終導(dǎo)致患兒身材矮小,發(fā)育障礙,影響兒童身心健康。骨鈣素(BGP)作為骨形成的一項敏感而特異的生化指標,可以判斷ICPP女童骨骼生長速度、骨骼成熟程度情況,亦可作為特發(fā)性中樞型性早熟(ICPP)療效考核指標,評價藥物對ICPP的治療情況[2-3]。筆者通過觀察梔早顆粒對ICPP女童血清BGP水平的影響,觀察中藥改善ICPP女童身高方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2011年1月-2012年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科門診女童46例,符合肝郁痰結(jié)型特發(fā)性中樞型性早熟診斷標準。年齡最小4歲5個月,最大10歲。隨機將其分為治療組25例,對照組21例。2組一般資料比較,見表1。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準[4]:1)女童8歲前出現(xiàn)第二性征或10歲前月經(jīng)來潮;2)血清促性腺激素水平升高達青春期水平;3)性腺增大;4)線性生長加速;5)骨齡超越年齡1年或1年以上;6)血清性激素水平升高至青春期水平。中醫(yī)診斷標準[5]:主證見乳核增大,乳房脹痛;月經(jīng)來潮,帶下色黃;陰毛、腋毛生長;舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)。次證見情志抑郁,或煩躁易怒,煩熱;胸悶,善嘆息;口苦咽干,大便秘結(jié),小便短赤。

表1 2組患者一般資料比較( x±s)

1.3 納入標準 1)符合西醫(yī)診斷標準中 1、2、3項者;或雖未行GnRH激發(fā)試驗,但符合上述西醫(yī)診斷標準中1、3、4、5、6項者;2)符合中醫(yī)診斷標準肝郁痰結(jié)型主證第4項伴 1、2、3 中任何一項,兼次證1、2、3中任何一項者;3)無器質(zhì)性病變,且為同性性早熟;4)病因不明確;5)年齡≥4歲且≤10歲者;6)既往未接受過性激素類藥物、GnRH類藥物及中藥治療;7)監(jiān)護人知情同意。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 予梔早顆粒(由江蘇江陰天江制藥有限公司制備)口服,藥物組成:柴胡、梔子、白芍、瓜蔞、夏枯草、浙貝母、郁金、煅牡蠣、荔枝核,4～7歲每日2/3劑;7～10歲每日1劑,分早晚2次沖服。療程6個月。

1.4.2 對照組 予醋酸亮丙瑞林(日本武田藥品有限公司生產(chǎn))注射。首劑100 μ g/kg,最大量3.75 mg/次,之后根據(jù)患兒性發(fā)育抑制情況及每個月的生長速率調(diào)整劑量,范圍在 50～100 μ g之間,每4周肌內(nèi)注射1次。療程6個月。

1.4.3 輔助治療 藥物治療同時需鼓勵患兒加強體育鍛煉,適量運動,保證睡眠,規(guī)律生活,均衡飲食,少食雌激素含量高的食物,對患兒進行心理疏導(dǎo),避免因生理改變影響心理健康。

1.5 觀察指標

1.5.1 骨齡測算 拍攝左手正位X線片(包括腕關(guān)節(jié)及橈尺骨下端),依照G-P圖譜法確定骨齡情況。每例患兒初診時及治療6個月后分別測算1次。BA/CA比值為骨齡/實足年齡。

1.5.2 血清E2、BGP含量測定 采用競爭放射免疫分析法,每例患兒初診時及治療6個月后分別測定1次。

1.6 療效標準 1)痊愈:第二性征消失,血FSH、LH、E2水平降至正常,骨齡增長速度減慢,B超檢查卵巢、子宮縮小;2)有效:臨床癥狀部分消失,血FSH、LH、E2水平較前降低,骨齡增長速度減慢,B超檢查卵巢、子宮較治療前縮小;3)無效:臨床癥狀繼續(xù)發(fā)展,血FSH、LH、E2水平未降低,骨齡增長速度無減慢,B超檢查卵巢、子宮無縮小。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,各指標用均數(shù)±標準差( x±s)表示,相關(guān)性分析采用pearson法;治療前、后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗;組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血清E2結(jié)果比較 見表2。

表2 2組治療前后血清E2結(jié)果比較( x±s)pmol/L

2.2 2組治療前后血清BGP結(jié)果比較 見表3。

表3 2組治療前后血清BGP結(jié)果比較( x±s)pmol/L

2.3 2組治療前后骨齡比較 見表4。

表4 2組治療前后骨齡比較( x±s) pmol/L

2.4 2組治療前后BA/CA值比較 見表5。

表5 2組治療前后BA/CA值比較( x±s)

3 討論

性發(fā)育是指青春發(fā)育開始直至具有生育能力的一個序貫過程,受基因表達調(diào)控,同時又受體內(nèi)外諸多因素影響,如代謝、營養(yǎng)、內(nèi)分泌激素等。BGP作為骨形成的一項敏感而特異的生化指標,可以反映兒童及青春期骨骼發(fā)育的情況。而血清BGP與骨組織中BGP呈正性相關(guān),通過血清BGP測定可了解成骨細胞特別是新形成的成骨細胞的功能活動狀態(tài)。因而治療性早熟除了改善早熟癥狀、阻止女童的月經(jīng)初潮,另一個目的是減緩骨齡的進展,改善患兒的最終成人身高水平。

中醫(yī)認為性早熟多由疾病、誤服激素類藥物、或恣食肥甘厚膩及血肉有情之品等原因引起,致使兒童陰陽平衡失調(diào),陰虛火旺,相火妄動,肝郁化火,而導(dǎo)致“天癸”早至,第二性征提前發(fā)育,其病變主要在肝、脾、腎三臟。在多年的臨床治療中發(fā)現(xiàn),北方地區(qū)ICPP患兒多表現(xiàn)為肝郁痰結(jié)的證型特征,此為肝郁日久化火,火熱之邪灼津煉液為痰所致。肝主疏泄,為調(diào)節(jié)氣機之主司?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗酚性啤爸鏖]藏者腎也,司疏泄者肝也”。指出男子的排精,女子的排卵與月經(jīng)來潮、肝氣的疏泄功能有密切關(guān)系。肝藏血,被稱為血海,沖脈起于胞中而通于肝,亦為“血?！薄Ｅ右匝獮楸?肝藏血充足,沖脈血液旺盛,女子月經(jīng)方能按時來潮。若因疾病或精神因素致使肝之疏泄失調(diào),肝氣郁結(jié),郁而化火,火熱內(nèi)迫,可致“天癸”早至,小兒青春發(fā)育提前。北方地區(qū)氣溫低,寒冷季節(jié)長,日照時間短,人體消耗能量少,故而形體高大敦厚,形體肥胖多濕,濕性凝滯,且腠理致密而少開泄,衛(wèi)氣閉藏,氣血運行遲滯凝澀。肝主司氣機升降,氣機升降失司,則小兒脾常不足,受納腐熟功能易致失調(diào),又兼肉食乳酪食用較多,易生脹滿之疾,而至肝之疏泄失調(diào),肝氣郁結(jié),郁而化火,灼津煉液為痰。肝氣阻遏于胸則為痛為聚,表現(xiàn)為乳房脹痛;肝經(jīng)郁阻,濕熱內(nèi)生,熏蒸于上,表現(xiàn)為臉部痤瘡;濕熱下注,則帶下增多色黃。肝藏血,又因肝腎同源,腎主閉藏,肝主疏泄,乳房乃肝經(jīng)之分野,喉嚨陰器又為肝經(jīng)所繞,若腎陰不足,水不涵木,則易出現(xiàn)肝失疏泄之證。女孩出現(xiàn)乳房及內(nèi)外生殖器發(fā)育,男孩出現(xiàn)喉結(jié),陰莖及睪丸增大,臨床表現(xiàn)為“肝郁化火,灼液結(jié)痰”的證候。

針對北方兒童的發(fā)病特點,從肝臟論治,以疏肝解郁、清熱瀉火、軟堅散結(jié)為法立方。梔早顆粒由丹梔逍遙散加減而成,以柴胡疏解肝郁,引藥入肝經(jīng),梔子苦寒,清肝瀉火,清熱涼血,使肝氣得以條達、伏火得以清肅,共為君藥;白芍酸苦微寒,養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急;黃芩苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒,涼血止血;夏枯草味苦辛寒,清肝火,散郁結(jié);白芍、黃芩、夏枯草與柴胡同用,補肝體而助肝用,清降肝火,使氣血調(diào)和,共為臣藥。牡蠣平肝潛陽,軟堅散結(jié);浙貝母、瓜蔞清熱化痰,寬胸散結(jié);荔枝核軟堅散結(jié),共為佐藥。郁金苦辛性寒,歸肝、膽、心經(jīng),理氣活血,疏肝解郁,為使藥。諸藥合用,共奏疏肝解郁、清熱瀉火、軟堅散結(jié)、涼血止血之功,使肝郁得舒,陰陽平衡,沖任有節(jié),氣血調(diào)和,性早熟病癥消除。

[1]鄭榮秀,劉戈力.女童性早熟的臨床診斷程序[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(8):557-560.

[2]留佩寧,王秀娣,項如蓮,等.性早熟女孩血清骨鈣素的改變及相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健,2004,19(1):70-71.

[3]OHANSEN J S,CIWERCMAN A,HAR TWELL D,et al.Serum bone Cla-protein as a marker of bone growth in children and adolescents:correlation with age,height,serum insulin-like growth factor I,and serum testosterone[J].Journal of Clinical Endocrinology andMetabolism,1988,67(2):273-278.

[4]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.對中樞性(真性)性早熟診斷和治療的建議[J].中華兒科雜志,2003,41(4):272-273.

[5]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:179.