于立恒,指導(dǎo)老師:王翹楚

(1.阜陽市醫(yī)院,安徽阜陽 236004;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

中醫(yī)學(xué)稱失眠癥為“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等,其含義與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“失眠”概念基本一致。根據(jù)2002年全球調(diào)查顯示,失眠作為一種常見的生理心理疾患,有43.3%的中國人在過去1年中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠,女性是男性的2倍[1]。近年來,以失眠為主癥及其相關(guān)軀體疾病和其他精神疾病的就診人數(shù)逐年上升,失眠癥的治療已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)界重要的研究課題。全國名老中醫(yī)王翹楚教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,采用“天人相應(yīng)”理論,倡導(dǎo)“腦主神明、肝主情志、心主血脈”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),臨床上以“病中求證,證中求病”為指導(dǎo)原則,提出“五臟皆有不寐”,主張“從肝論治”失眠癥[2],取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取2011年12月-2012年4月上海市中醫(yī)醫(yī)院失眠?？崎T診以失眠為主癥前來就診,并且就診2次以上具有完整病例的患者為觀察對象,共計(jì)169例。其中男47例(27.81%),女122例(72.19%),年齡<20歲1例,20～29歲17例,30～39歲35例,40～49歲45例,50～59歲35例,60～69歲30例,≥70歲 6例;離退休人員36例,家務(wù)32例,經(jīng)商19例,職員30例,管理11例,財(cái)務(wù)6例,學(xué)生6例,農(nóng)民6例,教師3例,工程師3例,其他(包括司機(jī)、工人、策劃、護(hù)士、檢驗(yàn)員、工程監(jiān)理等)17例;病程≥1月49例,≥1年61例,≥5年18例,≥10年30例,≥20年11例。精神心理因素誘發(fā)89例(其中單純情志不悅誘發(fā)39例,單純精神過勞誘發(fā)28例,情志不悅合并精神過勞誘發(fā)2例,驚嚇誘發(fā)13例,驚嚇合并情志不悅誘發(fā)7例),疾病誘發(fā)23例,環(huán)境干擾誘發(fā)6例,藥物反應(yīng)誘發(fā)4例,更年期誘發(fā)5例,生活不規(guī)律誘發(fā)21例,無明顯誘因或未暴露者21例;未合并明顯軀體性疾病者79例,合并軀體性疾病者90例。服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或其他精神類藥物者83例,未服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或其他精神類藥物者86例;失眠起始型30例,終點(diǎn)型37例,間斷型38例,混合型26例;失眠程度評分 ≥12分 46例,≥18分 70例,≥24分53例;肝郁瘀阻型70例,肝陽上亢型23例,肝郁犯胃型36例,肝亢腎虛型28例,肝郁化火或化風(fēng)型3例,肝郁犯心型9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《精神病學(xué)》[3]《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)[4]、《上海市中醫(yī)失眠癥特色專科診療方案》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):1)睡眠障礙包括難以入睡,久不能眠,或間斷多醒,整夜多夢,似睡非睡或早醒,醒后不能再入睡,或通宵難眠;2)上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次,并持續(xù)1月以上;3)白天出現(xiàn)精神疲乏不振,或頭暈頭脹、心慌心煩等癥狀,影響工作、學(xué)習(xí)和社會活動功能;4)或伴有軀體疾病、其他精神疾病的癥狀。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]不寐辨證和2004年經(jīng)上海市衛(wèi)生局課題鑒定的《上海市中醫(yī)失眠癥特色診療方案》,分肝郁瘀阻、肝陽上亢、肝郁犯胃、肝亢腎虛、肝郁化火或化風(fēng)、肝郁犯心、肝亢犯肺等6個(gè)證型進(jìn)行辨證。

1.3 失眠類型 起始型:經(jīng)常性睡眠不足,臥床難眠,需1 h以上方能入睡;間斷型:睡中間斷2次以上,且多夢煩擾,睡不安寧;終點(diǎn)型:早醒于希望醒來之前,提早1 h以上,醒后不能再入睡;徹夜型:通宵不能入睡;混合型:同時(shí)有以上2種或2種以上睡眠特征。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和國際通用的SPIEGEL量表(改進(jìn)型)評分相結(jié)合,根據(jù)患者治療前后主要癥狀的情況,安眠藥服用情況,制定量化指標(biāo),采用改進(jìn)型SPIEGEL量表減分率進(jìn)行療效評價(jià)。臨床痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正常,總時(shí)間在6 h以上,睡眠深度滿意,醒后精神振作,無疲乏不適感,減分率≥75%。顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn),總時(shí)間增加3 h以上,睡眠深度尚滿意,醒后精神上無疲乏不適感,減分率≥50%。有效:失眠癥狀減輕,睡眠總時(shí)間增加不足3 h以上,睡眠深度尚可,醒后疲乏不適感有改善,減分率≥25%。無效:失眠癥狀與治療前比較無改善,或反加重,減分率<25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析均采用Excel和SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用卡方檢驗(yàn)。

2 治療方法

根據(jù)王翹楚教授從肝論治理論,以平肝潛陽、活血安神為治療原則?；痉?柴胡15 g,煅龍骨、牡蠣各 30 g,天麻 10 g,鉤藤 15 g,葛根 30 g,川芎 15 g,郁金 15 g,石菖蒲 10 g,赤芍、白芍各 15 g,丹參 30 g,合歡皮30 g等。肝郁瘀阻型加淮小麥、甘草、赤芍、川芎等;肝陽上亢型加桑葉、菊花、白蒺藜等;肝郁犯胃型加煅瓦楞子、蒲公英、八月札、烏賊骨、延胡索、旋覆花、代赭石、紫蘇梗等;肝亢腎虛型加淫羊藿、地骨皮、菟絲子、補(bǔ)骨脂、熟地黃等;肝郁化火或化風(fēng)型加蟬蛻、僵蠶、梔子、黃芩等;肝郁犯心型加瓜蔞、薤白、麥冬、苦參、五味子等;肝亢犯肺型加桑葉、菊花、金銀花、連翹、麥冬、生地黃、知母等,連續(xù)服用 2 w以上為1療程。另每晚睡前0.5 h加服落花安神合劑2支(20 mL)。對已服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者,因人因病而異,逐漸減量或停藥。

3 結(jié)果

3.1 不同證型的療效比較 見表1。

3.2 不同失眠類型的療效比較 見表2。

3.3 軀體性疾病合并失眠與單純性失眠療效比較見表3。

3.4 就診前服藥組與未服藥組療效比較 見表4。

表1 不同證型的療效比較 例(%)

表2 不同失眠類型的療效比較 例(%)

表3 軀體性疾病合并失眠與單純性失眠療效比較 例(%)

表4 就診前服藥組與未服藥組療效比較 例(%)

4 結(jié)語

肝主疏泄,調(diào)暢氣血,對調(diào)節(jié)睡眠起著重要作用。失眠癥多因情志、疾病、生活不規(guī)律等,導(dǎo)致肝之疏泄和藏血功能失調(diào)。王翹楚教授提出從肝論治失眠,同時(shí)兼顧到相關(guān)疾病,整體論治。169例辨證分型中,肝郁瘀阻型最多見,說明情志因素是引起失眠的主要原因之一[7];肝亢腎虛型次之,且以45～60歲之間的更年期婦女為主,更年期女性腎氣漸衰,而女子以肝為先天,肝腎同源,腎精虛衰,水不涵木而致肝失所養(yǎng),出現(xiàn)夜不能寐。方中柴胡、煅龍骨、牡蠣疏肝解郁、平肝潛陽;天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)、清熱止痙;葛根、川芎解肌清熱、行氣活血;郁金、石菖蒲解郁安神、活血開竅;赤白芍、丹參活血化瘀、養(yǎng)陰柔肝;合歡皮解郁安神、促進(jìn)睡眠,諸藥合用,共奏平肝解郁、活血清熱安神之效。另外,169例失眠癥患者中,大多已服用過安眠藥物,短期應(yīng)用安眠藥物可暫時(shí)緩解失眠癥狀,長期應(yīng)用安眠藥物可引起一些負(fù)面效果,如白天嗜睡、記憶損害及精神運(yùn)動功能損害,并可引起藥物依賴、作用喪失及藥源性失眠。在治療中,通過采取暫時(shí)保留使用安眠藥,再逐漸遞減的原則,最終擺脫安眠藥物,恢復(fù)患者自身的睡眠功能。

[1]王志銘,王紅梅,曹玉媛.失眠癥的藥物治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2007,15(1):6-7.

[2]許紅,徐建,王惠茹,等.王翹楚辨治失眠癥學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(11):1-4.

[3]沈魚村.精神病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:734.

[4]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(ccmd-3)[S].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:118-119.

[5]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:156-158.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993:96.

[7]姜麗紅,金曦,欒杰男,等.失眠論治[J].吉林中醫(yī)藥,2001,21(5):1-2.