宋紅梅，劉保延，何麗云，張潤(rùn)順，宋觀禮，周雪忠

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700 4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;5.北京交通大學(xué)，北京 100044)

本研究通過分析住院病歷數(shù)據(jù)的診斷情況，以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋疾病、證候部分》(GB/T16751-1997)為標(biāo)準(zhǔn)，比較吻合程度，分析中醫(yī)疾病住院診斷的現(xiàn)狀以及與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)診斷的差距，為規(guī)范病歷中醫(yī)疾病、證候診斷奠定臨床科研一體化技術(shù)體系的基礎(chǔ)和建立中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系服務(wù)。

1 資料來源

資料來源于包括中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院等全國(guó)26家綜合性醫(yī)院(分布在北京地區(qū)的醫(yī)院有11家，省級(jí)單位12家，地(市)級(jí)單位3家)的34個(gè)臨床科室，在2008年1月至2011年12月期間通過參與課題研究采集到數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)作為原始數(shù)據(jù)，采集病種包括糖尿病、冠心病、中風(fēng)、肺癌、胃癌等。

1.1 數(shù)據(jù)篩選

全部數(shù)據(jù)來源于全國(guó)26家醫(yī)院34個(gè)臨床科室在課題參研期間錄入完整的診斷數(shù)據(jù)，包括電子病歷采集數(shù)據(jù)中診斷部分應(yīng)該具有完整的中醫(yī)疾病、證候診斷，在數(shù)據(jù)庫中根據(jù)這一原則進(jìn)行分析判斷，共有15663份病歷，其中中醫(yī)證候診斷24438條，中醫(yī)疾病診斷34902條。

1.2 研究方法

1.2.1 原始數(shù)據(jù)的提取 首先在數(shù)據(jù)庫中提取行業(yè)專項(xiàng)的各家醫(yī)院數(shù)據(jù)，主要通過各家醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)，按照醫(yī)院編碼和項(xiàng)目編碼，通過表相關(guān)聯(lián)，提取原始數(shù)據(jù)。

1.2.2 在數(shù)據(jù)庫中創(chuàng)建規(guī)則規(guī)范數(shù)據(jù) 首先將原始的診斷數(shù)據(jù)分類保存為中醫(yī)證候診斷表、中醫(yī)疾病診斷表，在2表中分別對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行初步規(guī)范，主要是對(duì)不同的診斷逗號(hào)拆分，刪除診斷前面的數(shù)字，規(guī)范化的前提是盡量保持原始診斷的原貌，比如錯(cuò)別字的錯(cuò)誤依然保留。中醫(yī)證候部分根據(jù)規(guī)則做適當(dāng)拆分。

1.2.3 將創(chuàng)建好的數(shù)據(jù)拆分規(guī)則導(dǎo)入到ETL工具中 課題前期以電子病歷數(shù)據(jù)的利用和分析需求為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了具有完善的數(shù)據(jù)抽取-轉(zhuǎn)換-裝載(Extraction-transforming-loading，ETL)工具，即數(shù)據(jù)前處理軟件，將建立的數(shù)據(jù)拆分規(guī)則導(dǎo)入到ETL中，自動(dòng)實(shí)現(xiàn)原始診斷數(shù)據(jù)的拆分。

圖1 ETL登陸界面

打開ETL中規(guī)則導(dǎo)入導(dǎo)出界面并連接數(shù)據(jù)庫，填寫科室代碼，然后將已經(jīng)建立的規(guī)則通過ETL導(dǎo)入到數(shù)據(jù)庫中，導(dǎo)入后將已建立的規(guī)則保存在數(shù)據(jù)庫的規(guī)則表中。

圖2 ETL數(shù)據(jù)規(guī)則導(dǎo)入界面圖

在ETL中利用規(guī)則表中規(guī)則實(shí)現(xiàn)診斷數(shù)據(jù)的初步規(guī)范，規(guī)范后的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫表中。規(guī)范后的數(shù)據(jù)通過語句在規(guī)范表中提取通過中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷的條數(shù)，則為具體研究的實(shí)際數(shù)據(jù)，經(jīng)過初步規(guī)范的數(shù)據(jù)中醫(yī)證候診斷是33440條，中醫(yī)疾病診斷是27623條。

1.2.4 規(guī)范后的數(shù)據(jù)與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋疾病、證候部分》的符合程度比較 在數(shù)據(jù)庫中通過語句建立中醫(yī)疾病診斷與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋疾病部分》、中醫(yī)證候診斷與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋證候部分》符合條數(shù)的篩選。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)疾病診斷與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋疾病部分》(GB/T16751～1997)的符合程度比較

表1 中醫(yī)疾病診斷與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋疾病部分》符合程度比較

2.2 中醫(yī)證候診斷與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋證候部分》的符合程度比較

表2 中醫(yī)證候診斷與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語╋證候部分》符合程度比較

3 討論

3.1 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》簡(jiǎn)介

中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(GB/T16751-1997)于1997年10月1日起實(shí)施。《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》主要包括疾病、證候、治法三部分。它不僅是對(duì)中醫(yī)疾病、證候、治法、術(shù)語的單純收集和規(guī)范化處理，為中醫(yī)診療提供全面標(biāo)準(zhǔn)的“原件”，更主要的是對(duì)病、證、癥概念做嚴(yán)格區(qū)分和妥善處理，建立起疾病、證候的完整體系，對(duì)內(nèi)科等疾病進(jìn)行分化擴(kuò)充，初步建立了具有?？铺厣谋孀C框架，因而《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作的重大突破［1］。

3.2 中醫(yī)疾病和證候診斷常見問題分析

3.2.1 診斷名稱字體書寫錯(cuò)誤 書寫錯(cuò)誤是由于臨床醫(yī)生不仔細(xì)、不認(rèn)真造成的，主要有錯(cuò)別字、漏字、增字等現(xiàn)象。

表3 中醫(yī)疾病診斷名稱書寫錯(cuò)誤列舉表

表4 中醫(yī)證候診斷書寫名稱錯(cuò)誤列舉表

3.2.2 同一概念術(shù)語的不同表述 中國(guó)的語言文字豐富多彩，各地有方言和不同語言習(xí)慣，中醫(yī)文獻(xiàn)的描述也因年代、地域、作者語言的差異而表述不一。而癥狀是診斷的基本要素，癥狀規(guī)范是建立中醫(yī)共同語言的重要基礎(chǔ)之一。中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷不同，它需要從四診(望聞問切)資料中提取判斷疾病或證候的信息，這些四診資料中醫(yī)簡(jiǎn)稱為“癥”即癥狀?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)╋中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(GB/T16751.1～3-1997)等診斷規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)都涉及“癥”的表述和辨識(shí)。癥規(guī)范的目的是為了規(guī)范中醫(yī)診斷的通行語言［2］。下表是同一中醫(yī)診斷的不同表達(dá)方式。

表5 中醫(yī)證候診斷的不同表述方式

3.2.3 中醫(yī)病名和證候診斷未區(qū)分 表6顯示，主要表現(xiàn)為中醫(yī)證候診斷和中醫(yī)疾病診斷沒有區(qū)分。

表6 中醫(yī)疾病、證候診斷未區(qū)分表

3.2.4 中醫(yī)病機(jī)、證候概念界定不清楚 表7顯示，多見于將中醫(yī)證候診斷和病機(jī)概念混在一起。

表7 中醫(yī)證候、病機(jī)未區(qū)分表

4 小結(jié)

在中醫(yī)臨床采集的數(shù)據(jù)中，疾病診斷對(duì)于數(shù)據(jù)的分析挖掘是重要的，規(guī)范化的診斷為后期數(shù)據(jù)的挖掘提供可靠的、科學(xué)的、權(quán)威的數(shù)據(jù)支持，在中醫(yī)病歷中，中醫(yī)疾病和證候診斷具有中醫(yī)特色。本研究利用前期課題采集到的數(shù)據(jù)，得出實(shí)際中醫(yī)疾病診斷和中醫(yī)證候診斷和國(guó)標(biāo)97“術(shù)語”的符合程度分別是47%和33.48%，分析其原因主要是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)、病證分類和中醫(yī)疾病診斷名稱的熟悉掌握程度不同而導(dǎo)致。

此外，對(duì)于中醫(yī)診斷來說，中醫(yī)病名診斷以癥狀為依據(jù)，癥狀體征方面的規(guī)范化需要進(jìn)行深度和廣度的研究，從規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化角度對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行深入研究是中醫(yī)疾病診斷規(guī)范化的基礎(chǔ)。當(dāng)然，中醫(yī)癥狀術(shù)語規(guī)范化研究還存在數(shù)量大、類型多、同義詞、多義詞、組合詞等復(fù)雜情況，而且既要保持中醫(yī)特色又要兼顧中西醫(yī)學(xué)鏈接，注重科學(xué)性兼顧通俗性的習(xí)慣，達(dá)到各方學(xué)者的意見統(tǒng)一也是一個(gè)難題。所以，需要建立臨床實(shí)用、國(guó)內(nèi)外公認(rèn)、易于推廣的中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)以及癥狀體征術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)是必要的。

［1］朱文鋒.《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》所建立的病、證體系［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，1999，14(2):4.

［2］黎敬波，馬力.中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005:1-232.