李凱杰，劉玉芹

(1.河北省唐山市遷西縣中醫(yī)院，河北 唐山 064300;2.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院，河北 唐山 064300)

慢性重型肝炎是在慢性肝炎或活動性肝硬化基礎(chǔ)上進(jìn)展而成，常因肝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)凝血機制缺陷、黃疸、肝性腦病、腹水等癥，其病死率高。本文就自擬通腑泄?jié)釡诼灾匦透窝自缰衅?濕熱型)中的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月～2011年12月于本院進(jìn)行治療的78例慢性乙型重型肝炎(濕熱型)早中期患者為研究對象，將其隨機分為對照組(西醫(yī)治療組)35例和治療組(通腑泄?jié)釡M)43例。對照組的35例患者中，男性27例，女性8例，年齡23～56歲，平均年齡(42.1±5.2)歲，病程1.2～13.4年，平均病程(5.1±1.7)年。其中早期患者23例，中期患者12例，治療組的43例患者中，男性33例，女性10例，年齡23～54歲，平均年齡(41.9±5.3)歲，病程1.3～13.1年，平均病程(5.2±1.5)年，其中早期患者28例，中期患者15例，2組患者各項基本資料比較(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合2005年中華醫(yī)學(xué)會傳染病分會制定的《慢乙肝重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)符合國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點專科寫作組主編(2005年)《中醫(yī)肝病診療常規(guī)》中北京302醫(yī)院慢性重型肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):①有慢性乙型肝炎(CHB)病史;②臨床表現(xiàn)為脅脹脘悶，惡心厭油，納呆，身目發(fā)黃而色澤鮮明或不黃，尿黃，口黏口苦，大便黏滯穢臭或先干后溏，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈見弦滑數(shù);③ALT＞正常4倍、AST＞正常3倍、TBil＞正常5倍。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性重型肝炎、亞急性重型肝炎;②其他病因(包括自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、寄生蟲性)導(dǎo)致的慢性重型肝炎;③合并有非肝病所致的貧血、慢性腎病、心肺疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤和有可能影響中醫(yī)證型評價者;④合并原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌、遺傳代謝肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)外膽管梗阻等;⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)肝病診療常規(guī)》慢性病毒性肝炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為:(1)臨床治愈:①自覺癥狀消失;②肝腫大穩(wěn)定不變或縮小，肝區(qū)無明顯叩壓痛;③肝功能恢復(fù)正常;④PTA≥60%;(2)基本治愈:①主要癥狀消失;②肝腫大穩(wěn)定不變;③肝功能輕度異常，ALT≤1.5ULN，TBil＜≤34.2μmol/L，PTA較原水平提高50%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無明顯波動。(3)好轉(zhuǎn):①癥狀、體征明顯恢復(fù);②肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT、TBil較原水平下降50%以上)，且穩(wěn)定在2周以上，無明顯波動者。(4)無效:①治療結(jié)束后患者癥狀無改善;②TBil、PTA無恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化(包括自動出院者、轉(zhuǎn)院者)。

1.3 治療及觀察方法

1.3.1 對照組 給予靜點肝水解肽100mg、還原型谷胱甘肽1.2g、甘利欣150mg、人血白蛋白10g等對癥治療。

1.3.2 治療組 采用西藥對癥治療(用藥同上)的同時，加服中藥湯劑“通腑泄?jié)釡?，水煎服，每?劑，7d為1個療程，連續(xù)服藥3個療程。通腑泄?jié)釡M方:柴胡 15g，黃芩 15g，半夏 10g，枳實15g，白芍 30g，丹皮 15g，郁金 20g，白術(shù) 30g，茯苓30g，澤瀉 30g，蟬蛻 15g，僵蠶 15g，姜黃 10g，茵陳15g，梔子 10g，生大黃 10g(后下)，珍珠草 20g，苦參15g，五味子20g。(1)每7d檢測肝功能、治療前后對比肝功能、凝血機制。治療前后彩色超聲檢查對比肝臟血流動力學(xué)改變;(2)治療結(jié)束后，觀察2組療效，并對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理;(3)在治療前后醫(yī)生按照“癥狀分級評分表”評分，特別觀察精神狀態(tài)、腹脹乏力情況、食欲口味、大便情況、舌象脈象等主要癥狀的積分變化，以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)軟件包選用SPSS15.0，計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗和卡方檢驗進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表1顯示，治療組的治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

2.2 2組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表2顯示，2組治療前門靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較，治療組門靜脈內(nèi)徑低于對照組，門靜脈血流量、門靜脈血流速度高于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療過程中肝功能各指標(biāo)變化情況比較

表3顯示，2組患者治療第1周治療組 ALT、AST下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療3周后 TBil值比較，治療組穩(wěn)步下降。表3顯示，治療組起效快，其治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 2組患者治療過程中肝功能變化比較

2.4 2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較(表4)

表4 2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者臨床癥狀和生存質(zhì)量改善情況不良反應(yīng)及安全性觀察情況

表5顯示，治療組的積分明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著性意義(△P＜0.05)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(*P＜0.05)，提示治療組的生存質(zhì)量優(yōu)于對照組。治療組不良反應(yīng)主要為中藥湯劑服用時的反胃、惡心等有3例，2例病人服藥4d左右痔瘡發(fā)作，考慮與瀉下力量過大有關(guān)，適當(dāng)減少劑量后癥狀緩解。

表5 主要癥狀分級評分表

2.6 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者治療前后的上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率均不高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組患者腹水發(fā)生率小于對照組，提示中醫(yī)藥治療可能對腹水的發(fā)生、控制有潛在意義。

3 討論

慢性重型肝炎是目前肝病中的急危重癥，中醫(yī)辨證多以“濕熱-血瘀-脾虛”證候分布為特點，慢性重型肝炎早中期多以濕熱型為主，辨證遵從“黃疸”病辨治，中焦?jié)駸醿?nèi)蘊、氣機逆亂是病機關(guān)鍵，濕熱熏蒸、膽汁外溢發(fā)為黃疸。《金匱要略》有“然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之”、“諸病黃家但利其小便”，提示我們下法是治療大法?！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，恢復(fù)中焦氣機是本病重中之重，重用下法急下存陰、清利濕熱是本病的治療重點。我們自擬通腑泄?jié)釡?，方中茵陳蒿湯清熱利濕退黃，生大黃促進(jìn)腸蠕動導(dǎo)致輕瀉，中斷腸肝循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)［1］，合用澤瀉湯，加重瀉下力量，澤瀉用量大于30g既能利水又通大便，有抗脂肪肝、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)作用［2］，合用升降散、四逆散［3］以疏肝行氣，暢通氣機，辛開苦降，升清降濁，氣機得開，濕濁從二便排出，急下存陰，肝氣得復(fù)，加用珍珠草、苦參等有明確抑制乙肝病毒的單味中藥，五味子滋養(yǎng)肝陰，扶助正氣，能有效提高療效。服用通腑泄?jié)釡螅蠖鄶?shù)病人都能排出大量腥臭黏濁大便，小便混濁量多，使?jié)駶釓亩闩懦?，正氣恢?fù)，病情基本都能得到有效控制，臨床癥狀迅速恢復(fù)，生活質(zhì)量提高，療效明顯，有效地提高了臨床療效和治愈率。

此外，肝藏血，肝臟以血為用，體陰而用陽，肝臟炎癥期屬“瘀血證”［4］，而肝病往往初病即可影響肝血，所以治療肝病時，“活血不嫌其早”，以安“未受邪之地”，合理運用活血化瘀法，具有顧護(hù)肝體、暢達(dá)肝用、促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)的特殊意義，在病情恢復(fù)的同時，更有利于阻斷其向肝纖維化方面的進(jìn)展，寓有“治未病”之意［5］。鑒于此，我們在辨治慢性重型肝炎早中期(濕熱型)的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，慢性重型肝炎早中期辨證適當(dāng)加入活血化瘀藥療效亦會提高，如丹參、赤芍、牡丹皮之類。慢性重型肝炎中后期多以肝郁脾虛者多見，治療以疏肝解郁、健脾和中為主，肝腎陰虛者健脾益氣、溫腎扶陽為主，瘀血阻絡(luò)者以活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)為主，可用泄?jié)釡蛞痍愃哪鏈?終末期出現(xiàn)氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證，宜益氣養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)、活血化瘀治療。綜合上述分析，筆者認(rèn)為慢性重型肝炎早中期濕熱型，中醫(yī)辨證用藥抓住問題主要矛盾，在西藥綜合治療的同時，采用正確的中醫(yī)辨證，合理選用中藥中西醫(yī)結(jié)合，西藥對癥，中藥治本，中西醫(yī)結(jié)合、中西合璧效果明顯。

研究已經(jīng)肯定，慢性乙肝患者還存在門靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)多項指標(biāo)的變化，藥物對于患者這些指標(biāo)的影響可以作為了解患者疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸的一個方面，從而可以作為評估藥物療效的有效因子［6］。

總之，采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢重肝早中期濕熱型，在提高慢性重型肝炎的有效率及降低病死率方面具有明確優(yōu)勢。精選慢性重型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，早期、及時、正確的辨證施治，中藥起效亦可獲快速、穩(wěn)定、顯著的療效。中藥服用困難，亦是客觀存在的普及問題，我們期待更好的中藥新劑型以解決這一困難，使中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢，造福更多患者。

［1］韓硬海，李樹桐.臨床肝臟病學(xué)［M］.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:109.

［2］何紹奇，湯叔良.朱良春用藥經(jīng)驗集(增訂本)［M］.湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005:26.

［3］王付，謝新年.四逆散合方辨治肝膽病證［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，10(17):300-301.

［4］張瑋.關(guān)于“瘀血證”客觀化研究的思考［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21(2):117-119.

［5］張志銀.著名老中醫(yī)顧丕榮“證病雙辨”治療慢性肝病的經(jīng)驗介紹［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21(2):104-105.

［6］魯虹霞，車巖，宋建勛，等.慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化門靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)變化［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報，2008，34(3):86-87.