施志琴，黃美琴，麻志恒，王 恒

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150)

高血壓腎病內(nèi)科治療頗為棘手，目前西醫(yī)主要是運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等，療效有限。中醫(yī)這方面治療有許多優(yōu)勢［1］，取得良好的療效。我們運用崇明島名老中醫(yī)趙國達(dá)醫(yī)師的臨床驗方滋腎平肝息風(fēng)湯治療高血壓腎病，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 高血壓性腎病的診斷［2］①必需的條件:原發(fā)性高血壓;出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓史(＞150/100mmHg);持續(xù)性蛋白尿(輕至中度)，鏡檢有形成分少;有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變;除外各種原發(fā)性腎臟疾病和其他繼發(fā)性腎臟疾病。②輔助或可參考的條件:年齡在40歲以上;有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭;有腦動脈硬化和(或)腦血管意外病史;血尿酸升高;病程進(jìn)展緩慢。

1.1.2 慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)分期標(biāo)準(zhǔn) 按照1999年美國腎臟疾病基金會(NKF)制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)K/DOGI指南提出CKD的定義，根據(jù)腎小球濾過率水平將CKD分為1～5期。

1.1.3 中醫(yī)肝腎陰虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》制定。主癥:頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱;次癥:大便干結(jié)，尿少色黃。舌脈:舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。凡具備2項主癥和1項次癥或以上，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):符合高血壓性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn);原發(fā)病因為高血壓性腎損害;病情分級屬CKD1～4期;中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛;感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等可逆加劇因素得到有效控制的非透析患者;年齡在20～65歲;②排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠或哺乳期婦女;合并心血管、肝、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者;病情分級屬CKD5期或需要透析治療的患者。

1.2 研究對象及分組

選擇2010年7月～2012年3月我院中醫(yī)內(nèi)科住院和中醫(yī)腎病?？崎T診患者共84例，按照隨機原則分為2組，每組42例。對照組男23例，女19例;年齡50～65歲，平均(56.5±6.4)歲。對照組男22例，女20例，年齡49～65歲，平均(55.8±7.2)歲。2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病情等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

2組患者護理相同，均停用其他降壓藥物，給予西醫(yī)綜合治療，包括以下方面:①低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食;②服用貝那普利，并根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，控制血壓在130/80mmHg之內(nèi);對不達(dá)標(biāo)的患者可加用鈣離子拮抗劑氫氯噻嗪，直至達(dá)到目標(biāo)血壓;對癥治療:糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，改善貧血，控制感染，利水消腫等。2組均以4周為1個療程，共觀察2個療程，在觀察期間均停用其他藥物。

1.3.1 對照組 在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上口服包醛氧淀粉(國藥準(zhǔn)字號H10880001，天津天大領(lǐng)先制藥有限公司)，10g/次，3 次/d。

1.3.2 中藥組 在西醫(yī)綜合治療口服中藥湯劑滋腎平肝息風(fēng)湯150ml，早晚口服。滋腎平肝息風(fēng)湯組成:天麻 15g，鉤藤 15g，牛膝 15g，仙靈脾15g，黃芪 30g，丹參 30g，六月雪 30g，半夏 9g。癥見身重困倦，納呆腹脹、惡心嘔吐者加黃連、紫蘇;癥見尿少、肢體或全身浮腫者加豬茯苓、車前子;癥見腰痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者加桃仁、紅花;癥見手足抽搐、煩躁不安者加羚羊角粉、地龍。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察2組臨床療效的變化;(2)觀察2組中醫(yī)癥狀積分變化;(3)觀察2組血壓、血 Hb、腎功能、血β2-M、24 h尿蛋白量的變化

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［4，5］參照1998年魏練波等主編《腎臟病臨床備要》和2003年上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》制定。①顯效:血壓降至正?；蚴鎻垑合陆?0 mmHg;血清SCr降低＞30%;癥狀、體征減輕或消失;②有效:血壓降至正?；蚴鎻垑合陆?＜20 mmHg或收縮壓下降 ＞30 mmHg;血清SCr下降 ＜30%;癥狀、體征減輕或消失;③無效:血壓未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn);血清 SCr下降＜10%;癥狀、體征無變化或惡化。

1.5.2 中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)［3］①臨床痊愈:癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;②顯效:癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，但＜95%;③有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但＜70%;④無效:癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用t檢驗，等級資料用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 2個療程后2組療效比較(見表1)

表1 2組療效比較(n，%)

2.2 2個療程后2組治療前后癥狀積分的變化(見表2)

2.3 2個療程后2組治療前后血 Hb、腎功能變化(見表3)

2.4 2個療程后2組治療前后血壓、24 h尿蛋白量、血β2-M的變化(見表4)。

表2 2組癥狀積分比較(±s)

表2 2組癥狀積分比較(±s)

注:與本組治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組治療后比較:3)P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后中藥組 42 29.2±7.9 13.2±4.62)，3)對照組 42 28.6±8.2 20.2±6.51)

表3 2組治療前后血 Hb、腎功能變化(±s)

表3 2組治療前后血 Hb、腎功能變化(±s)

注:與本組治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組治療后比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

項中藥組(n=42)對照組(n=42)目79.8±13.3 83.1±16.2 SCr(μmol/L)208.4±67.2 131.7±45.31)，4) 210.2±66.0 188.5±57.61)CCr(ml/min)28.4± 7.1 35.8±11.21)，3) 28.4± 6.3 20.2± 5.71)BUN(mmol/L)24.7± 8.6 12.8±5.41)，4) 25.5± 9.2 19.3± 8.21)UA(μmol/L)499.6±118.1 415.3±90.61)，3) 492.8±120.4 468.3±91.61)治療前 治療后 治療前 治療后Hb(g/L)80.4±14.3 94.4±12.41)，3)

3 討論

趙國達(dá)醫(yī)師為江蘇啟東人，師承崇明海島名老中醫(yī)范春如、楊守仁、沈祖昌、王顯夫、姜達(dá)琪、陳維清和上海名老中醫(yī)黃文東、金壽山等，是上海崇明中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科病房的創(chuàng)始人，對中醫(yī)內(nèi)科尤其是腎病內(nèi)科具有較深的造詣，于1996年11月收錄在當(dāng)代中國人才庫《中國專家人名詞典》。

表4 2組血壓、24h尿蛋白量、血β2-M比較(±s)

表4 2組血壓、24h尿蛋白量、血β2-M比較(±s)

注:與本組治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組治療后比較:3)P＜0.05

治療組(n=42)對照組(n=42)項 目160.2±13.7 154.4±12.3舒張壓(mmHg)101.6±10.8 88.6±7.41) 100.5± 9.6 90.4±8.8 24h尿蛋白(g)2.33± 0.84 1.68±0.701)，3) 2.27± 0.93 1.86±0.87血 β2-M(ug/ml)4.66± 0.70 3.26±0.341)，3)治療前 治療后 治療前 治療后收縮壓(mmHg)158.4±14.6 140.3±13.21)，3)4.72± 0.66 4.01±0.28

中醫(yī)學(xué)對高血壓腎病無明確認(rèn)識，臨床屬“眩暈”、“腰痛”、“虛勞”、“水腫”等范疇。高血壓腎病患者多有較長時的高血壓病史，中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”，故高血壓腎病以虛證多見。《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备哐獕耗I病早期以肝陰虛陽偏亢為主，故而多見頭暈、頭痛等癥?！夺t(yī)宗金鑒》云:“陰虛內(nèi)熱從腎損”，病久則腎虛，故中晚期多見腎虛。腎虛精虧，腰府失養(yǎng)，故見腰膝酸軟;腎失氣化，分清泌濁失職，精微下注，故可見蛋白尿;陰虛火盛，則見口干咽燥、五心煩熱等癥。久病必瘀，鄧鐵濤［6］指出，肝腎為全身陰陽氣血調(diào)節(jié)中心，長期肝腎失調(diào)必致全身陰陽氣血調(diào)節(jié)紊亂，痰濁、瘀血、內(nèi)風(fēng)由此而生，于是發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥。基于此，趙國達(dá)根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為高血壓腎病的主要病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛，病機特點以肝陽偏亢、肝腎陰虛夾血瘀為主。因此，他提出治療高血壓腎病應(yīng)緊緊圍繞著肝腎陰虛這個主要病機，以補肝益腎為基本原則，佐以平肝、活血、降濁等，故制定滋腎平肝息風(fēng)湯為治療高血壓腎病的基本方，并取得較好療效。滋腎平肝息風(fēng)湯以仙靈脾、牛膝補益肝腎共為君;天麻、鉤藤平肝息風(fēng)為臣;黃芪、丹參益氣活血;六月雪、半夏祛除濕濁，共為佐使，全方共奏滋腎平肝、活血降濁之效。

本研究結(jié)果表明，肝腎陰虛是高血壓腎病的主要病機之一。滋腎平肝息風(fēng)湯能明顯改善高血壓腎病患者的臨床癥狀，降低血壓、血β2-M及24 h尿蛋白量，改善貧血及腎功能，具有較好的療效，值得傳承及臨床推廣應(yīng)用，其機制尚有待進(jìn)一步研究。

［1］梁賢棟，劉龍民，朱喜英.中醫(yī)藥治療高血壓腎損害研究進(jìn)展［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25(3):456-457.

［2］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1151.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則-中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:163-165.

［4］魏練波.腎臟病臨床備要［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.

［5］上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003.

［6］鄧鐵濤.高血壓病辨證論治的體會［J］.新中醫(yī)，1980(2):10.