周晶晶，蔣忠勇

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北荊州434020)

破傷風(fēng)系由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長(zhǎng)繁殖，引起局部及全身肌肉陣發(fā)性痙攣或抽搐的一種急性特異性感染。目前，在發(fā)展中國(guó)家重型破傷風(fēng)死亡率仍高，而國(guó)外死亡率為15% ～40%［1］。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)重型破傷風(fēng)治療水平不斷提高，護(hù)理觀念的不斷加強(qiáng)，死亡率逐漸呈下降趨勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2013年6月收治1例重型破傷風(fēng)?；颊吣行?，59歲，4d前左腳大腳指被異物刺傷，3d前患者無明顯誘因出現(xiàn)張口困難，飲食飲水困難。第4天下午患者出現(xiàn)全身無力伴大汗、頻繁抽搐，繼之雙下肢及背部抽搐。以“破傷風(fēng)”收住入院。入院查體:神志清楚，T38℃，R40次/min，P125次/min，BP 146/80mmHg，SPO290%。治療以機(jī)械通氣，抗破傷風(fēng)、抗感染、鎮(zhèn)靜治療為主，經(jīng)積極治療20d后，好轉(zhuǎn)出院。

1.2 破傷風(fēng)程度評(píng)分

根據(jù)患者破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度以及Ablett分級(jí)系統(tǒng)［2］，臨床上Ablett為Ⅲ/Ⅳ級(jí)時(shí)，定為重型破傷風(fēng) (見表1)。此型病情兇險(xiǎn)，治療棘手，病死率極高。此患者評(píng)分為III級(jí)，為重型破傷風(fēng)。

表1 破傷風(fēng)Ablett評(píng)分分級(jí)

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境護(hù)理

將患者置單獨(dú)病室，保持環(huán)境安靜、舒適。在無必要情況下，避免一切聲、光、注射等刺激，以免誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。

2.2 壓瘡護(hù)理

患者全身大汗并持續(xù)抽搐給予鎮(zhèn)靜處理，由于不能自行翻身，皮膚潮濕是引起壓瘡的高危因素。預(yù)防壓瘡應(yīng)做好“三勤”:長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)建立翻身卡q2h，勤翻身;保持床單位整潔干燥，勤更換;保持皮膚干燥，及時(shí)擦凈，勤擦洗。

2.3 心理護(hù)理

患者發(fā)病起，神志清醒，對(duì)環(huán)境的陌生，疾病的持續(xù)抽搐，并給予了機(jī)械通氣，使患者產(chǎn)生心理的恐懼。每班護(hù)士在護(hù)理此患者時(shí)，給予親切的問候，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)做詳細(xì)的解釋，對(duì)機(jī)械通氣患者可采用圖片進(jìn)行溝通交流。持續(xù)抽搐時(shí)，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，并做好監(jiān)測(cè)。讓患者能夠理解、支持并配合治療。

2.4 口腔護(hù)理

美國(guó)疾控中心 (CDC)談到關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多達(dá)90%起源于病人口腔病原體，而口腔護(hù)理質(zhì)量是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵，對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)定期口腔護(hù)理。除增加出血的危險(xiǎn)性及血小板減少癥的患者，口腔護(hù)理每天至少2次，口腔護(hù)理溶液應(yīng)使用 (0.12% ～2%)葡萄糖酸氯己定，而對(duì)重度顱腦損傷患者使用10%聚維酮碘溶液。

2.5 發(fā)熱護(hù)理

破傷風(fēng)低熱并不少見，高熱是重型破傷風(fēng)加重的標(biāo)志。主要是此易引起傷口的混合性感染，同時(shí)加用機(jī)械通氣引起肺部感染，從而引起發(fā)熱甚至高熱。在發(fā)生高熱時(shí)，不僅需合理的使用抗生素，同時(shí)配合物理降溫，全身使用大動(dòng)脈冰敷，合理使用冰帽，盡量避免酒精擦洗以免引起抽搐。

2.6 飲食護(hù)理

重型破傷風(fēng)患者由于間斷頻發(fā)抽搐及大汗導(dǎo)致體液及營(yíng)養(yǎng)大量消耗，均予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。而對(duì)于短期 (＜4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管者或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)將患者床頭抬高至少30°，最好達(dá)45°。鼻飼過程中每4～6h抽取1次，若＞150ml應(yīng)暫停進(jìn)食，避免胃內(nèi)容物過多導(dǎo)致反流和誤吸。

2.7 鎮(zhèn)靜藥的護(hù)理

抽搐是破傷風(fēng)臨床典型癥狀之一，而控制抽搐是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵，臨床常用力月西和安定等藥物進(jìn)行控制，護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)靜藥物的使用效果和不良反應(yīng)。用藥過程判斷患者意識(shí)程度，根據(jù)抽搐頻率持續(xù)時(shí)間及時(shí)調(diào)節(jié)用藥，避免劑量過大導(dǎo)致呼吸中樞抑制。

3 討 論

重型破傷風(fēng)在臨床上的病死率仍然較高，在護(hù)理此類病人時(shí)，在控制原發(fā)病的同時(shí)，同時(shí)要做好并發(fā)癥的預(yù)防。如果護(hù)理不當(dāng)，不僅會(huì)增加病人的痛苦，也會(huì)增加住院費(fèi)用以及增加病死率。除以上護(hù)理以外，對(duì)重型患者應(yīng)做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)的觀察。

［1］Cook TM，Protheroe RT，Handel JM.Tetanus:areview ofthe literature［J］.Br JAnaesth，2001，87(3):477-487.

［2］Ablett JJL.Analyses and main experiencesin 82 patients treated in the Leeds Tetanus U-nit.In Symposiumon tetanus in Great Brit-sin Edited by:Ellis M.Boston ［J］.National Lending Library，1967，8(2):1-10.