盧 娟，陳 靜

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院眼科，湖北荊州434000)

近年來，隨著胰島素、口服降糖藥物及各種抗生素的廣泛使用，使得糖尿病患者壽命逐漸延長(zhǎng)，但慢性并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸提高。糖尿病性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，并可導(dǎo)致失明［1］。對(duì)于晚期糖尿病性視網(wǎng)膜病變往往需要玻璃體切割術(shù)治療，由于術(shù)后炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，我院結(jié)合曲安奈德球內(nèi)注射治療晚期糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)〉昧溯^好效果?，F(xiàn)將治療效果及護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)我院自2009年3月至2012年10月收治的56例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，糖尿病及視網(wǎng)膜病變?cè)\斷均符合我國(guó)1984年眼底病學(xué)組制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［2］。56例患者56眼，其中男29例29眼，女27例27眼。年齡38～75歲，平均 (54.6±7.8)歲。糖尿病病程3～27年，平均 (10.2±4.7)年。按照分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅳ期患者23例23只眼，Ⅴ期患者15例15只眼，Ⅵ期患者18例18只眼。

1.2 治療方法

常規(guī)眼部消毒，鋪無菌巾。開瞼器或眼瞼縫線開瞼。根據(jù)手術(shù)范圍行顳下、顳上和鼻上或360o剪開球結(jié)膜。分離球結(jié)膜下組織，做或不做四條直肌牽引線。灌注液可以選用BSSplus液，或選用乳酸林格液、林格液、BSS液。前部玻璃體切割術(shù)用原角鞏膜切口，扁平部玻璃體切割術(shù)采用鞏膜切口。通常顳下鞏膜切口放置玻璃體置換液體灌注頭，并縫線固定。顳上和鼻上鞏膜切口分別放置玻璃體切除頭和眼內(nèi)照明光導(dǎo)纖維頭。縫角膜接觸鏡環(huán)，放置角膜接觸鏡。置入導(dǎo)光纖維頭和玻璃體切除頭，切除玻璃體。一般切除頻率600～1500/min，吸力150～500mmHg。先從軸心中央部開始，繼而向前、向周邊和向后推進(jìn)。若有視網(wǎng)膜前增殖膜則予以剝離，解除對(duì)視網(wǎng)膜牽拉。若有視網(wǎng)膜下膜影響視網(wǎng)膜復(fù)位時(shí)，行視網(wǎng)膜切開，取出下膜。若有視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體氣/液交換或重水充填，排出視網(wǎng)膜下液體。視病情需要行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光光凝。球結(jié)膜下注射曲安奈德注射液 (昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)1ml用生理鹽水適當(dāng)稀釋，敷消毒紗布遮蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后每日換藥1次。注意觀察眼壓、葡萄膜反應(yīng)和視網(wǎng)膜情況。如眼壓升高，應(yīng)給予降眼壓藥物，必要時(shí)可放出少許眼內(nèi)充填物。根據(jù)視網(wǎng)膜狀況，決定是否加做或補(bǔ)做激光視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)后5d可拆除球結(jié)膜縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)前后均對(duì)患者患眼裸眼視力進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)記錄血糖和血壓水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后視力情況比較

隨訪6～18個(gè)月，平均9.2個(gè)月。末次隨訪時(shí)患眼視力水平提高者52例，其余4例4眼無改善，視力提高率為91.1%。見表1。

表1 本組患者手術(shù)前后視力情況比較 (n=56)

2.2 手術(shù)前后血糖及血壓變化

本組患者手術(shù)前后血糖及脈壓差變化不明顯 (P＞0.05)，生命體征穩(wěn)定，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 本組患者手術(shù)前后血糖及血壓變化 (±s)

表2 本組患者手術(shù)前后血糖及血壓變化 (±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后t P血糖/(mmol·L －1)6.38±1.05 6.53±1.25 1.024 0.789脈壓差/mmHg 13.24±1.48 13.18±1.36 1.003 0.965

3 討 論

近年來，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病控制應(yīng)使血糖下降到越接近正常越好，除積極治療高血糖外，還應(yīng)該積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病發(fā)展過程中常見的并發(fā)癥，多因合并高血壓加速其發(fā)展［3］。當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到中晚期時(shí)，由于存在較嚴(yán)重的玻璃體積血、增殖等情況，故而保守治療效果不大，多采用玻璃體切割術(shù)治療。該方法可有效切除增殖的玻璃體病變，對(duì)改善視力水平、緩解病變進(jìn)程具有一定價(jià)值。但由于術(shù)后患者炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，往往需要應(yīng)用大量的糖皮質(zhì)激素來控制，這對(duì)糖尿病患者是十分不利的，其可能引起較強(qiáng)烈的糖代謝紊亂，誘發(fā)更多的并發(fā)癥，不利于血糖和血壓控制。本研究組患者在實(shí)施玻璃體切割術(shù)的同時(shí)給予眼內(nèi)曲安奈德注射液注射，抗炎效果十分理想。比較手術(shù)前后患者血糖、血壓水平發(fā)現(xiàn)幾乎無影響，顯示其安全性較高，對(duì)糖尿病患者應(yīng)用耐受性好，可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了使用大劑量糖皮質(zhì)激素帶來的不良后果。曲安奈德是糖皮質(zhì)激素類藥物，其糖代謝作用和抗炎作用比氫化可的松、氫化潑尼松均強(qiáng)，且無水、鈉潴留作用［4］。由于是將其直接注射入球結(jié)膜下，故局部作用明顯，而對(duì)機(jī)體整體指標(biāo)影響較小，本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。

在玻璃體切割術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)還需要給予相應(yīng)的護(hù)理配合，這樣才能夠提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理方法主要包括:①術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的整體情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，了解合并疾病如高血壓、靜脈周圍炎和眼外傷反復(fù)出血等。輔助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全身及局部檢查，如心血管系統(tǒng)檢查、出凝血時(shí)間檢查、血壓檢查、視功能狀態(tài)、光定位及光感、視網(wǎng)膜電流圖、視覺誘發(fā)電位、裂隙燈檢查等。為手術(shù)準(zhǔn)備好相關(guān)的手術(shù)器材，消毒玻璃體切割頭子及進(jìn)行導(dǎo)光纖維等術(shù)前檢查等［5］。②心理護(hù)理。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的心理護(hù)理，解除患者恐懼、緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)，這些不良心理有可能影響手術(shù)治療，降低術(shù)后恢復(fù)效果。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者術(shù)前的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同心理進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理干預(yù)。為患者講解手術(shù)治療的必要性和科學(xué)性，讓患者了解手術(shù)治療的基本原理和術(shù)后可能存在的并發(fā)癥情況，做好相關(guān)心理準(zhǔn)備。同時(shí)為患者介紹成功治療病例，為患者樹立治療信心，以期提高其治療依從性，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員完成治療和護(hù)理工作。③術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后并發(fā)癥可能會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)療效，因此護(hù)理人員應(yīng)積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以改善患者預(yù)后。常見術(shù)后并發(fā)癥包括:①角膜水腫。由于糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低，若合并晶體切割更容易發(fā)生，雖然一般能夠自行消退但仍應(yīng)積極預(yù)防。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)積極貫徹患者眼內(nèi)角膜情況，當(dāng)發(fā)生變白、水腫時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②白內(nèi)障。白內(nèi)障也是糖尿病患者術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥之一，灌注液的影響有時(shí)可造成暫時(shí)性晶體混濁，可選用谷胱甘肽-碳酸氫鈉-林格氏液作為灌注液，切割頭在切割時(shí)避免靠近晶體后囊或?qū)χw后囊切割，以免造成外傷性白內(nèi)障。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)后視力變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障征兆。③玻璃體嵌頓。玻璃體嵌頓于切口，可產(chǎn)生纖維血管膜，發(fā)生玻璃體牽引。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)輔助醫(yī)生對(duì)切口進(jìn)行徹底清洗，以清除可能殘留的玻璃體，降低術(shù)后玻璃體嵌頓的發(fā)生率。④玻璃體出血。術(shù)中、術(shù)后均可誘發(fā)玻璃體出血，術(shù)中出血護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)提高灌注液瓶以提高灌注壓，減少壓力性出血;術(shù)后出血可提前給予病變視網(wǎng)膜光凝以減少出血。當(dāng)出血發(fā)生后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察出血病灶，記錄出血灶吸收情況，當(dāng)長(zhǎng)期出血灶不吸收時(shí)應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德球內(nèi)注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果理想，給予圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理可以穩(wěn)定患者生命體征，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。

［1］張燕，董文麗.玻璃體切割術(shù)治療PDR合并黃斑區(qū)出血的手術(shù)時(shí)機(jī)［J］.國(guó)際眼科雜志，2012，12(7):1331-1332.

［2］邵彥，胡博杰.玻璃體手術(shù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后角膜厚度的影響［J］.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2012，30(1):73-74.

［3］劉娜，李曉靜.玻璃體切除術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者圍手術(shù)期護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(8):3689-3691.

［4］黃少萍，劉麗雄.玻璃體切割術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理方法［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(10):54-55.

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