李德珍，李 珊，劉 艷徐曉娟，吳光慧，索 鵬

(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院神經外科，湖北荊州434000)

神經外科患者中，因為顱腦病變，昏迷患者多見，部分患者昏迷時間長，為滿足其營養(yǎng)需要，目前臨床工作中除了腸外營養(yǎng)支持外，勻漿膳腸內營養(yǎng)支持應用廣泛。但在許多醫(yī)院，由于沒有營養(yǎng)科，勻漿膳飲食多為家庭自制，故質量參差不齊，極不規(guī)范。故在臨床工作中，結合我院實際情況，為了保證此類患者的營養(yǎng)支持，我科采用規(guī)范化食譜及制作喂養(yǎng)表，發(fā)放給患者，監(jiān)督執(zhí)行，收到良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我科2009年10月至2012年10月需要鼻飼的病人。入選標準:鼻飼時間長于20d;年齡大于20歲;除頭部外，無明顯其它重要臟器器質性病變和嚴重的營養(yǎng)代謝疾病;生命體征平穩(wěn)。共入選48例，其中男33例，女15例。年齡20～65歲，平均年齡52.4歲。其中顱腦損傷者31例，腦腫瘤術后者3例，高血壓腦出血患者11例，腦動脈瘤患者3例。患者隨機分為規(guī)范化自制勻漿膳食組 (實驗組)和對照組各24例。

1.2 營養(yǎng)支持方法

對照組采用傳統(tǒng)的鼻飼流質飲食，醫(yī)護人員只給予常規(guī)的指導建議。

規(guī)范化自制勻漿膳食組 (實驗組)由醫(yī)護人員根據患者病情特點及能量需求，參考營養(yǎng)學文獻制定規(guī)范的每日及每周食譜［1-2］，制定鼻飼喂養(yǎng)時間及劑量表發(fā)給患者看護人員，監(jiān)督勻漿膳食制作及喂養(yǎng)情況，填寫每日執(zhí)行表等。

勻漿膳食譜內食材涵蓋:①谷類及薯類;②動物及蛋白性食物，包括肉、禽、魚、奶、蛋等;③豆類及其制品;④蔬菜水果類;⑤純熱能食物，包括動植物油、淀粉、食用糖和酒類。還包括家居日常所用的調味品，攪拌機1臺。根據當?shù)氐臅r令氣候及飲食習慣，并根據病人體重病情特點等營養(yǎng)需求，計算能量需求后，制定指導食譜發(fā)放給患者家屬。例如某患者某天制作勻漿膳食的食譜為米飯150g、掛面50g，瘦肉50g、蛋白粉30g、植物油20g、魚100g、雞蛋100g、黃豆50g、牛奶200ml、豬肝150g、胡蘿卜150g、白菜200g、食鹽5g、香油5g。另外再準備牛奶250ml、蘋果200g、香蕉100g，米湯200ml在勻漿膳喂食間期注入。

規(guī)范制作方法:谷類食品制成稠狀物，按照100g加入溫水至200ml比例，浸均勻后開始粉碎;雞蛋、肉類、蔬菜、豆類等煮熟后切碎，與糖、油、鹽等混合，然后用200ml牛奶與全部實物混合，裝入電動攪拌機攪成勻漿。將二者混合再加水攪拌共形成約1500ml左右勻漿膳食，再次煮沸消毒后按照全日進餐次數(shù)分裝于玻璃器皿中放入冰箱保存。早上做出1d的用量，每次喂食時取出1份加熱后胃注。蘋果、菠蘿切碎后直接榨汁加水成果汁喂入，每日保證200ml果汁。

患者按照喂養(yǎng)時刻及劑量表給予鼻飼，每日勻漿膳食4次，中間喂水及米湯果汁等。例如上例患者我們發(fā)放的時刻表為早上6時米湯200ml，8時勻漿膳300ml，10時水200ml，12時勻漿膳400ml，15時蘋果香蕉汁200ml，16時勻漿膳400ml，18時蔬菜汁200ml，20時勻漿膳400ml，22時牛奶200ml。

1.3 評價指標與統(tǒng)計學分析

兩組患者開始鼻飼時及鼻飼第20天經外周靜脈采血作實驗室檢查，主要參考依據:血清總蛋白、血紅蛋白及淋巴細胞總數(shù)，對兩組患者進行營養(yǎng)評價。所得數(shù)據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件經兩樣本均數(shù)t檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者鼻飼開始時所得值經檢測無統(tǒng)計學差異 (P＞0.05)，而第20天營養(yǎng)評價指標比較見表1。由表1可見，兩組患者鼻飼后第20天，規(guī)范化勻漿膳組血清總蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)與對照組相比較有統(tǒng)計學差異 (P＜0.05)，規(guī)范勻漿膳組病人營養(yǎng)狀況好于對照組。

表1 兩組患者鼻飼開始及第20天時營養(yǎng)評價指標比較

3 討 論

目前各級醫(yī)院神經外科病人迅速增加，并且很多縣一級醫(yī)院開始收治較多神經外科昏迷病人，此類病人多需要腸內營養(yǎng)支持，而且早期腸內營養(yǎng)支持已得到廣泛的共識［3-4］。勻漿食物是可以根據病情隨時調整營養(yǎng)成份的糊狀濃流體食物，是長期鼻飼患者較為理想的食物，目前在臨床上應用極為廣泛，相對于醫(yī)用合成營養(yǎng)素如能全力等，其價格低廉，制作過程并不復雜，在醫(yī)院及家庭中均可以配置。由于多種因素限制，作者所在這一地區(qū)三甲醫(yī)院及下屬縣市醫(yī)院，并沒有規(guī)范的營養(yǎng)科及營養(yǎng)餐廳，此類病人的飲食，需要由患者家屬家庭自己制作。

日常工作中，在科室有經驗的醫(yī)護人員指導下，少數(shù)家屬精心配合制作，患者營養(yǎng)狀況尚能維持，但有部分患者特別是許多縣級神經外科轉往筆者醫(yī)院的鼻飼患者中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)合并營養(yǎng)不良甚至重度營養(yǎng)缺乏，在勻漿膳食譜選擇、制作過程、能量及微量元素供應上不夠規(guī)范。詢問發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者家屬對如何規(guī)范制作勻漿膳食及制定食譜并不知情，或者知之不全，他們亦渴望有一份明確的制定及執(zhí)行規(guī)范來指導其實踐，于是筆者形成了在神經外科或部分患者家庭自己護理中給予規(guī)范化勻漿膳制作指導的這一想法。

筆者給每位實驗組的患者先行評估，然后制定指導表發(fā)放給患者家屬，內容包括:每日及每周食譜表、制作規(guī)范及要求、鼻飼時刻及劑量表、每日完成情況反饋表。這一全程的規(guī)范，對患者是一種基本的治療措施，可以提高工作效率，保證工作質量。

根據規(guī)范勻漿膳食在科室的開展，體會其優(yōu)點如下:①避免了許多患者飲食結構的單一，利于營養(yǎng)狀況的提升;②給患者家屬明確的制作規(guī)范，避免了飲食制作的盲目性、隨意性;③通過每日、每周的食譜制定，具有規(guī)范性、系統(tǒng)性，利于營養(yǎng)均衡;④根據病情變化可對食譜作出相應的調整，具有科學性;⑤家屬容易接受，經濟實惠，因看護人員變換時，也能很快適應膳食制作及喂養(yǎng);⑥通過每日計劃表格，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督，可進一步加強家屬執(zhí)行力;⑦對于我們制定的執(zhí)行方案，家屬有較高的執(zhí)行力度，通過對24例患者的執(zhí)行情況調查，其接受度在90%以上。

食譜制作的基本原則必須能提供足夠的能量和營養(yǎng)素，食物多樣，食材安全，合理烹調及安排餐次，制作方案并不是一成不變，要根據患者病情特點，酌情調整劑量及能量譜，添加或減少微量元素的量等。每日給予鼻飼的量及時間劑量表亦須因人而異，故在初期制作規(guī)范化指導表格時，可能會有較大的困難。但初期經過對制作過程嚴密的督導，加強看護，加強對并發(fā)癥的觀察，都能順利度過初期的適應期，后期工作量相對較小。

筆者認為，上述規(guī)范化指導表與專業(yè)的營養(yǎng)科指導表仍有很大的差距，故規(guī)范化勻漿膳食的制作在有條件的醫(yī)院仍應為醫(yī)院營養(yǎng)科根據病人個體的病情及營養(yǎng)狀況量身定做，并定期會診給予調整能量供應及膳食結構，這可能更利于患者的疾病恢復。但在多數(shù)沒有設置營養(yǎng)科的醫(yī)院，由鼻飼患者較多的部門 (例如神經內科、神經外科，ICU等)根據自身經驗及資料文獻，制定適合患者的膳食配置食譜及鼻飼指導方法并不十分困難，對于患者在醫(yī)院的康復及部分院外家庭鼻飼患者等均有較好的幫助，值得推廣。

［1］蔡東聯(lián)，史琳娜.臨床營養(yǎng)學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:195-226.

［2］王翠玲.營養(yǎng)與膳食［M］，.2版.上海:上?？茖W出版社，2010:79-138.

［3］劉慧，王國良.重型顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)支持的臨床效果觀察［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(6):358-359.

［4］駱彬，王海燕，張曉偉，等.早期營養(yǎng)支持在重度顱腦損傷治療中的應用效果［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(2):36-37.