婁坤 李愛萍 林建強(qiáng) 謝漫 蔣功達(dá) 張曉曉

(1.南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院全軍創(chuàng)傷康復(fù)中心，310007；2.解放軍第113醫(yī)院康復(fù)科，315040)

隨著臨床醫(yī)學(xué)救治水平的不斷進(jìn)步，顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)的死亡率明顯下降，但隨之而來的是致殘率的增高，大部分TBI患者都留有不同程度的神經(jīng)功能障礙?？祻?fù)的早期介入可降低TBI致殘率，提高生存質(zhì)量，但國內(nèi)外在臨床研究中康復(fù)治療TBI后改善運(yùn)動(dòng)功能的報(bào)道較多，而在認(rèn)知功能方面研究和報(bào)道較少[1-2]。本文通過兩組對(duì)比的方法，在對(duì)認(rèn)知障礙的TBI患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，增加認(rèn)知能力的早期訓(xùn)練，探討改善認(rèn)知能力對(duì)促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力(ADL)恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①顱腦外傷時(shí)間≤1個(gè)月，經(jīng)CT或MRI確診；②Glasgow昏迷量表 (glasgow coma scale，GCS)評(píng)分≤12分(重度≤8分，中度9～12分)；③年齡18～65歲；④入院前未經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療；⑤須簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有運(yùn)動(dòng)功能疾病；②有精神疾病、癡呆和言語障礙；③ADL功能評(píng)定自理(MBI評(píng)分＞70分)；④患者文化程度為小學(xué)以下；⑤持續(xù)昏迷時(shí)間＞1個(gè)月者。選取2009-01—2011-08住院TBI患者72例根據(jù)就診順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組病例臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法 兩組TBI患者均運(yùn)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，開顱手術(shù)，脫水降顱壓，改善微循環(huán)等必要的對(duì)癥治療。同時(shí)在昏迷期以穩(wěn)定病情，預(yù)防并發(fā)癥，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等方法，如①臥床的正確肢位擺放：由康復(fù)護(hù)士將患者放置感覺舒適的抗痙攣模式體位；②關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：康復(fù)治療師將各關(guān)節(jié)由近心端向遠(yuǎn)端各生理活動(dòng)度范圍內(nèi)依次被動(dòng)活動(dòng)10次，2次/d，15 min/次；③用低頻脈沖電療法，強(qiáng)度為可見肌肉明顯收縮，1次/d，30 min/次?；謴?fù)期主要為促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高生活自理能力。治療師采取的具體方法為：①運(yùn)用Bobath、Brunnstrom、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等各種方法，1次/d，45 min/次；②作業(yè)療法結(jié)合被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練，提高上肢與手的各類實(shí)用功能，1次/d，30 min/次；③電針取患側(cè)肩、臂、曲池、外關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘等穴位，采用G6805電針儀，疏密波，1次/d，30 min/次。

實(shí)驗(yàn)組除上述治療外增加認(rèn)知訓(xùn)練?；杳云冢孩俅傩询煼?，選取患者平日喜歡的樂曲播放2～3次/d，15～20 min/次，同時(shí)予以親人的語言刺激；②高壓氧治療：方案為2.0 ATA×1 h，20次為1個(gè)療程；③針刺，取百會(huì)、人中、合谷(雙)、涌泉(雙)等穴，1次/d，30 min/次?；謴?fù)期：采用PQRSRT法、環(huán)境重拾法、靜息思維訓(xùn)練、注意力、想象力等訓(xùn)練，逐步提高患者的聽理解、說、讀、寫、計(jì)算、執(zhí)行能力，1次/d，30～45 min/次，并布置須當(dāng)日完成的家庭作業(yè)。同時(shí)配合心理療法、認(rèn)知行為療法等。上述綜合康復(fù)療法1個(gè)月為一療程，共計(jì)3個(gè)療程。

1.3 康復(fù)評(píng)定 采用專人評(píng)定方法，TBI患者入選后于康復(fù)前、康復(fù)后2個(gè)月對(duì)兩組TBI患者分別進(jìn)行以下療效評(píng)價(jià)。認(rèn)知能力用簡易智能量表 (Mini-mental state examination，MMSE)、日常生活活動(dòng)能力用改良巴氏指數(shù)(modified barthel index，MBI)、肢體運(yùn)動(dòng)能力用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyery assessment，F(xiàn)MA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用設(shè)立對(duì)照的前后測(cè)量設(shè)計(jì)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，偏態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。對(duì)兩組治療前、后的差值采用兩均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，顯著水平α＝0.05。

2 結(jié)果

兩組TBI患者入院時(shí)，其MMSE、FMA及MBI等指標(biāo)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練2個(gè)月后兩組患者上述指標(biāo)較訓(xùn)練前均有顯著改善，而實(shí)驗(yàn)組療效明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2～3)。

表1 兩組TBI患者臨床一般資料

表2 兩組ADL、FMA、MMSE值治療前、后統(tǒng)計(jì)表(中位數(shù)，分)

表3 兩組ADL、FMA、MMSE治療前、后差值的統(tǒng)計(jì)分析表(±s，分)

表3 兩組ADL、FMA、MMSE治療前、后差值的統(tǒng)計(jì)分析表(±s，分)

t值 P值A(chǔ)DL 35.00±27.07 79.44±13.88 8.77 0.000 FMA 35.47±29.04 73.42±16.74 6.79 0.000 MMSE 10.86±10.47 27.40±10.77 6.56 0.000項(xiàng)目 對(duì)照組治療前、后差值實(shí)驗(yàn)組治療前、后差值

3 討論

TBI是外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械損傷，可引起暫時(shí)性或永久性的神經(jīng)功能障礙[3]。而認(rèn)知能力減退是TBI患者中最常見的功能障礙，其嚴(yán)重程度直接影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。因此在伴有認(rèn)知障礙的TBI患者的康復(fù)治療中進(jìn)行早期認(rèn)知能力的訓(xùn)練很有必要。

目前TBI康復(fù)治療的臨床研究大多集中在改善肢體功能的運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)上，而對(duì)改善患者認(rèn)知水平的研究較少。國外的相關(guān)文獻(xiàn)雖報(bào)道過顱腦外傷患者的意識(shí)恢復(fù)情況與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系，所得結(jié)論為心理治療強(qiáng)度越大，出院時(shí)認(rèn)知評(píng)分越高，但心理治療強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)功能的結(jié)果無關(guān)聯(lián)[4]，同時(shí)語言、物理、心理和作業(yè)治療的治療強(qiáng)度提高并不能使認(rèn)知能力提高。其中較少涉及認(rèn)知能力訓(xùn)練對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活自理的研究[5-6]。

TBI患者在記憶力、注意力、理解力和空間結(jié)構(gòu)能力、推理判斷能力方面存有不同程度的障礙，不能一次接受較多的信息和保持較久的注意力，同時(shí)也不能正確理解訓(xùn)練的要點(diǎn)，學(xué)習(xí)效率低，因而對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和日常生活自理能力的提高有著直接的影響。國內(nèi)胡永善等對(duì)腦卒中患者認(rèn)知訓(xùn)練的研究表明：認(rèn)知功能自然恢復(fù)的過程緩慢，效果較小，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予患者有針對(duì)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練，可提高患者的認(rèn)知功能，有助于患者對(duì)自身問題的客觀認(rèn)識(shí)，更準(zhǔn)確地執(zhí)行和掌握肢體功能的訓(xùn)練，從而促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)及日常生活活動(dòng)的進(jìn)行[7]。

中樞神經(jīng)損傷后在結(jié)構(gòu)及功能上具有可塑性是腦損傷康復(fù)的主要機(jī)制[8]。TBI患者多為青壯年，本研究中兩組患者平均年齡為35歲，雖然受傷時(shí)多伴有認(rèn)知障礙，但大腦的可塑性相對(duì)較強(qiáng)，意識(shí)恢復(fù)較快?；杳云诘拇傩阎委煟酶鞣N方式刺激、調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與大腦皮質(zhì)各部分功能間的關(guān)系，可提高患者的醒覺閾值，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[9]。認(rèn)知訓(xùn)練輔以心理治療的早期介入，可逆轉(zhuǎn)和改善認(rèn)知損傷程度，提高認(rèn)知功能，改進(jìn)患者的行為表現(xiàn)和人際關(guān)系，增進(jìn)其他功能訓(xùn)練的療效，緩解其社會(huì)行為的退化，有利于回歸家庭和社會(huì)。

本研究顯示：72例TBI患者治療前均存在不同程度的認(rèn)知和行為功能障礙，經(jīng)過昏迷期綜合的、有效的促醒治療和意識(shí)恢復(fù)期系統(tǒng)、規(guī)范的認(rèn)知訓(xùn)練，其認(rèn)知功能和行為能力較單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者有明顯改善，同時(shí)其運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力也有顯著提高(P＜0.01)，與腦卒中后康復(fù)的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[7，10-11]。

結(jié)論：TBI患者早期進(jìn)行認(rèn)知和行為能力訓(xùn)練，提高其記憶力、注意力、思維和語言交流能力，不僅在康復(fù)訓(xùn)練中可獲取患者較好的配合，同時(shí)還能使其更易于接受積極的社會(huì)心理支持，改善人際關(guān)系和行為表現(xiàn)，最大程度地調(diào)動(dòng)患者積極、正確參與康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)訓(xùn)練效率，從而獲得更好的康復(fù)效果，提高其運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力。

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