王 爍 劉金民

（1.北京中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈（VBIV）是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血性腦血管病，為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病。該病雖然屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，但有明確的腦血管病因，與廣義的中醫(yī)學(xué)“眩暈”有所區(qū)別，是單獨(dú)的疾病。其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)給廣大患者帶來(lái)了極大痛苦，已成為臨床干預(yù)的重要課題。大量臨床報(bào)道證實(shí)了中醫(yī)治療VBIV對(duì)緩解眩暈癥狀及改善伴發(fā)癥狀有良好療效，但尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化的研究。本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，對(duì)近16年以中藥湯劑治療VBIV的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究，總結(jié)VBIV常見(jiàn)治療藥物，以期為VBIV的中醫(yī)治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 電子檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。年限均為1994年1月至2010年12月。取其中可獲得全文者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？偨Y(jié)VBIV的治療方劑及藥物頻次。

1.2 檢索策略 以主題=“椎基底動(dòng)脈”O(jiān)R “椎-基底動(dòng)脈”O(jiān)R“后循環(huán)”AND“眩暈”進(jìn)行初次檢索，以主題=“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“中醫(yī)藥”進(jìn)行二次檢索。將入選的文獻(xiàn)下載，無(wú)全文者不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.3 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 以“中藥湯劑”對(duì)VBIV（后循環(huán)缺血性眩暈）進(jìn)行治療的文獻(xiàn)。如有兩種及以上不同治療方法（如針刺+中藥湯劑）者，只要含有湯劑便計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.4 文獻(xiàn)篩除標(biāo)準(zhǔn) 一次篩除：綜述、頸性（型）眩暈及頸椎病相關(guān)文獻(xiàn)、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、病例分析。內(nèi)容上經(jīng)確認(rèn)屬于一稿多投的文獻(xiàn)，取時(shí)間在前的1篇；經(jīng)確認(rèn)明顯屬于抄襲的文獻(xiàn)，予以篩除。二次篩除：治療方法中不包含湯劑的文獻(xiàn)。即單純以口服中成藥、中藥注射劑、中藥噴霧劑、離子導(dǎo)入、針刺、灸法、砭石及其他外治法治療VBIV（后循環(huán)缺血性眩暈）的文獻(xiàn)，予以篩除。

1.5 研究方法 對(duì)入選文獻(xiàn)中的主方和加減用藥分別建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行頻次和頻率統(tǒng)計(jì)。按功用分類(lèi)藥物（以第 6 版《中藥學(xué)》［1］分類(lèi)方法為基準(zhǔn)），探討現(xiàn)代醫(yī)家防治VBIV的用藥規(guī)律，為建立中醫(yī)藥學(xué)防治VBIV的診療方案進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)選取高頻藥物建立高頻藥物子庫(kù)，嘗試從中提取治療VBIV的有效處方。主方藥物統(tǒng)計(jì)：對(duì)無(wú)加減變化的方劑，全方錄入；對(duì)含有藥物加減的方劑，只統(tǒng)計(jì)其主方部分的用藥。含用藥加減的藥物統(tǒng)計(jì)：對(duì)無(wú)加減變化的方劑，全方錄入；對(duì)含有藥物加減的方劑，其加減部分出現(xiàn)一次計(jì)一次，多次出現(xiàn)重復(fù)計(jì)算。高頻藥物選取標(biāo)準(zhǔn)：以累積頻率超過(guò)50%的藥物組成高頻藥物子庫(kù)，不同藥物按頻次高低依次排序，藥物出現(xiàn)頻次相同的全部收入。

1.6 數(shù)據(jù)管理 用Excel 2007對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié) 果

本次現(xiàn)代文獻(xiàn)研究共得符合要求的文獻(xiàn)291篇。

2.1 主方藥物統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合條件的文獻(xiàn)291篇中，收集中藥主方213首，藥味182味，藥物總頻次3411味次。分析用藥頻次和頻率分布情況如表1～表3。

按藥物類(lèi)別統(tǒng)計(jì)。補(bǔ)益藥包括當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、甘草；活血化瘀藥包括川芎、丹參、紅花；平肝息風(fēng)藥為天麻；解表藥為葛根；止咳化痰平喘藥為半夏；利水滲濕藥為茯苓；清熱藥為赤芍。近16年治療VBIV中藥湯劑中，主方所用藥物總頻次為3411味次，其中補(bǔ)益藥為第1位，提示補(bǔ)益虛損是當(dāng)代醫(yī)家防治VBIV的主導(dǎo)思想。補(bǔ)益藥中補(bǔ)氣藥居第1位，補(bǔ)血藥第2位，二者與補(bǔ)陰藥合計(jì)為補(bǔ)益藥總味次的93.25%，提示在使用補(bǔ)益法治療VBIV時(shí)，當(dāng)代醫(yī)家以益氣養(yǎng)血和滋陰生津?yàn)橹?。活血祛瘀藥居于非補(bǔ)益各類(lèi)藥物之首位，其次為平肝息風(fēng)藥。結(jié)果顯示現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為氣、血、陰不足，瘀血阻絡(luò)和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是VBIV的基本病機(jī)，并由此著手進(jìn)行治療。止咳化痰平喘藥位居第5，主要為化痰藥（半夏），表明當(dāng)代醫(yī)家重視從痰論治VBIV。利水滲濕藥和清熱藥分列第6～7位，可以認(rèn)為益氣養(yǎng)血、滋陰息風(fēng)、化瘀祛痰是現(xiàn)代醫(yī)家治療VBIV的主導(dǎo)思想。

只統(tǒng)計(jì)主方的情況下，所有高頻藥物總頻次為1720味次，占全部藥物總頻次的50.43%。按統(tǒng)計(jì)學(xué)析方原則，若將高頻藥物中累積頻率超過(guò)50%的藥物味次累積相加，則其頻次達(dá)985味次，占高頻藥物總頻次的57.27%，為高頻藥物中的主要用藥，合為一劑，則其方藥組成為川芎、天麻、葛根、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)。此方功能祛風(fēng)化痰、清熱活血、益氣養(yǎng)血，緊扣VBIV氣血陰虧虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)的病機(jī)。

表1 VBIV主方藥物分析

表2 VBIV主方補(bǔ)益藥物構(gòu)成

表3 VBIV主方高頻藥物統(tǒng)計(jì)

表3 VBIV總體高頻藥物統(tǒng)計(jì)

2.2 含加減的藥物統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，入選文獻(xiàn)中，含加減的處方162首，藥味243味，藥物總頻次4917味次。分析用藥頻次和頻率分布情況如表4～表6。

表4 VBIV總體藥物分析

表5 VBIV總體補(bǔ)益藥物構(gòu)成

按藥物類(lèi)別統(tǒng)計(jì)如下。補(bǔ)益藥包括當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、黨參、甘草?；钛鏊幇ùㄜ?、丹參、紅花、桃仁。平肝息風(fēng)藥包括天麻、鉤藤。解表藥為葛根。止咳化痰平喘藥為半夏。利水滲濕藥包括茯苓、澤瀉。清熱藥為赤芍。理氣藥為陳皮。此種統(tǒng)計(jì)方法與主方藥物統(tǒng)計(jì)相比，高頻藥物變化不大，但種類(lèi)都有所增加。前6位依然是補(bǔ)益藥、活血化瘀藥、平肝息風(fēng)藥、解表藥、止咳化痰平喘藥、利水滲濕藥。此6種藥物累積頻率84.79%。補(bǔ)益藥中，依然以補(bǔ)氣藥最多見(jiàn)，其次為補(bǔ)血藥和補(bǔ)陰藥，此3種藥物累積頻率達(dá)到補(bǔ)益藥總體的91.36%，補(bǔ)陽(yáng)藥的種類(lèi)較多，而各種類(lèi)頻次均偏少，可見(jiàn)其在VBIV中的應(yīng)用尚未形成一定的規(guī)律。

高頻藥物方面，所有高頻藥物總頻次為2473味次，占全部藥物總頻次的50.29%。，將高頻藥物中累積頻率超過(guò)50%的藥物味次累積相加，共1340味次，占高頻藥物總頻次的54.19%，將這些主要用藥組合的方藥組成為川芎、半夏、天麻、葛根、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)。與主方主要高頻用藥組成的方劑相比，增加了化痰藥半夏。結(jié)合證候調(diào)查可以看出，VBIV雖以虛為本，但挾痰者多，故較多醫(yī)家在加減用藥時(shí)添加半夏以燥濕化痰。

3 討 論

本次文獻(xiàn)調(diào)查了近16年治療VBIV的湯劑中使用的藥物。結(jié)果可見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家治療VBIV的主要藥物為川芎、天麻、葛根、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)。半夏是最常添加的藥物。從整體上看，高頻藥物的主要用藥組成的方劑可以分解為兩部分，一組為川芎、半夏、天麻、葛根的組合，祛風(fēng)化痰、清熱平肝、行氣活血，其主要功效在祛邪；另一部分則以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸為主益氣養(yǎng)血，主要功效在于扶正補(bǔ)虛。筆者及認(rèn)為由高頻藥物所組成的上述藥物組方，或可作為臨床論治VBIV的基本方。將該方分解可發(fā)現(xiàn)，此方大體由兩劑經(jīng)方加減而成，即半夏白術(shù)天麻湯（半夏、白術(shù)、天麻）和四物湯（川芎、當(dāng)歸）再加葛根、黃芪而成。半夏白術(shù)天麻湯是治風(fēng)化痰的代表方劑，專(zhuān)治風(fēng)痰上擾證。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風(fēng)，而止頭眩，兩者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之最著名配伍。李東垣在《脾胃論》中云“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”即是此意。白術(shù)健脾祛濕，能治生痰之源，也是治療眩暈的要藥，仲景治療痰飲眩暈最常用的藥物之一即是白術(shù)。上藥相合，既可平肝息風(fēng)化痰，又可健脾除濕和中。四物湯出自唐·藺道人之《仙授理傷續(xù)斷秘方》，為補(bǔ)血和血之良劑，本方只取當(dāng)歸、川芎。當(dāng)歸“補(bǔ)五臟”，“治頭疾，和血補(bǔ)血”，《藥鑒》中對(duì)其作用有“大益于血家，諸血證皆用之……與白術(shù)、白芍同用，則能滋陰補(bǔ)腎；與川芎同用，則能上行頭角，治血虛頭風(fēng)；入于白芍，則生肝血以養(yǎng)心血”的描述。川芎為血中氣藥，擁有活血祛風(fēng)止痛功效?！度杖A子本草》云其“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，調(diào)眾脈”?！侗静輳男隆吩黄洹澳搜兄畾馑帲尻?yáng)而開(kāi)諸郁，潤(rùn)肝燥而補(bǔ)肝虛，搜風(fēng)散瘀，止痛調(diào)經(jīng)，治風(fēng)濕在頭，風(fēng)木為病”。《本草匯言》：“散寒濕，去風(fēng)氣，明目疾，解頭風(fēng)，除脅痛”。兩藥相合，血虛者可收補(bǔ)血之功，血滯者可奏行血之效。黃芪功專(zhuān)補(bǔ)氣升陽(yáng)固表，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主大風(fēng)巔疾，補(bǔ)虛”?！度杖A子本草》謂其可“治頭風(fēng)”?！侗静菥V目》謂其可“治風(fēng)虛眩暈”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)；與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風(fēng)也”。與上方中之當(dāng)歸相伍而有《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，可補(bǔ)氣生血，治血虛清竅失養(yǎng)所造成的眩暈。葛根為疏散風(fēng)熱藥，甘、辛、涼。歸脾、胃經(jīng)，其性清揚(yáng)升散，具有發(fā)汗解表，解肌退熱之功，自古以來(lái)就是治療眩暈的常見(jiàn)藥物，尤其在唐宋時(shí)期多用。唐《備急千金要方》天雄散“治頭目眩暈屋轉(zhuǎn)旋倒方”中即有葛根。全部高頻藥物相伍，可收益氣養(yǎng)血、定風(fēng)化痰、活血祛瘀之功效，可謂多方兼顧、標(biāo)本同治，正合現(xiàn)代醫(yī)家治療VBIV之主旨。若臨床予以合理的辨證加減、調(diào)整用量，應(yīng)可獲取較好的療效。

雖然近現(xiàn)代VBIV研究中未強(qiáng)調(diào)外風(fēng)病邪致病的病機(jī)，僅計(jì)算主方的藥物統(tǒng)計(jì)中，解表藥卻在中居第4位甚至高于化痰藥。其原因或許是因?yàn)閂BIV最常見(jiàn)癥狀之一是頸項(xiàng)強(qiáng)硬。而治療頸項(xiàng)強(qiáng)硬最常用的藥物是葛根，葛根的使用頻次為160味次，占整個(gè)解表藥味次1/2以上，葛根為疏散風(fēng)熱藥，甘、辛、涼。歸脾、胃經(jīng)，其性清揚(yáng)升散，具有發(fā)汗解表，解肌退熱之功，尤其長(zhǎng)于緩解外邪郁阻、經(jīng)氣不利，筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致的項(xiàng)背強(qiáng)痛，又有止嘔作用，如《神農(nóng)本草經(jīng)》云葛根“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”。唐《備急千金要方》天雄散“治頭目眩暈屋轉(zhuǎn)旋倒方”中即有葛根。現(xiàn)代藥理研究表明，葛根有擴(kuò)血管作用，可以降低血壓。這可能都是醫(yī)家選擇葛根的原因。葛根對(duì)此病有效，及其他解表藥的大量應(yīng)用，或許都提示外感因素在VBIV發(fā)病中有一定的影響，但未引起現(xiàn)代醫(yī)家的廣泛注意。

［1］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.