李世建

河南獲嘉縣人民醫(yī)院麻醉科 獲嘉453800

鼻內窺鏡手術是鼻息肉、慢性鼻-鼻竇炎、真菌性鼻竇炎及部分鼻腔腫瘤的常規(guī)治療方法。由于炎癥，病變組織血管增生、血流豐富，術中出血較多，往往影響術野清潔，延長手術時間。如何減少術中出血，保持手術術野清潔就成為關鍵。我們通過在鼻內鏡手術中應用艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓措施取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008-08—2011-09，選擇我科擇期行鼻內鏡手術患者97例，男51例，女46例;年齡15～67歲。其中慢性鼻-鼻竇炎34例，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉51例，鼻腔乳頭狀瘤12例。經術前檢查排除心、肺、腎病疾患、血液疾病及高血壓病史，排除術前使用阿司匹林等抗凝血藥物使用史。隨機分為2組:Ⅰ組(對照組)53例和Ⅱ組(實驗組)44例，2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法2組患者均采用經口氣管插管，靜脈復合麻醉。術前30 min肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg。麻醉前誘導用藥咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持用藥為丙泊酚0.2μg/(kg·min)、維庫溴銨1μg/(kg·min)、芬太尼0.2μg/(kg·min)。2組手術開始鼻腔填塞凡士林紗條時，停止丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼的輸注。其中Ⅰ組不進行控制性降壓，Ⅱ組在全身麻醉開始時用微量泵靜脈輸注0.01%硝酸甘油，劑量為3～6μg/(kg·min)，并根據(jù)MAP調節(jié)硝酸甘油的用量。降壓開始后靜注艾司洛爾0.5 mg/kg，并以0.5 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸入。手術結束時停用硝酸甘油和艾司洛爾。

1.3 觀察指標 術中控制性降壓的目標是將MAP維持在50～65 mm Hg［1］，檢測MAP、HR。記錄時間點為麻醉前(T0)，手術開始20 min(T1)手術結束后20 min(T2)。并記錄手術時間，術中出血量。

2 結果

2.1 2組間MAP和HR的比較 與T0比較，Ⅱ組T1、T2時的HR與I組對比明顯減慢，2組間相比，差異有統(tǒng)計學意義((P＜0.05)。Ⅱ組T1、T2時的MAP與I組對比顯著下降，2組間相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 2組MAP和HR的比較(±s)

表1 2組MAP和HR的比較(±s)

注:與T0比較，*P＜0.05，△P＜0.01;與Ⅰ組比較，*P＜0.05，△P＜0.01;

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T 2 HR Ⅰ組53 75.7±3.3 76.1±2.4 76.3±2.1(次/min)Ⅱ組44 77.5±2.6 63.4±2.7*69.3±3.2 MAP Ⅰ組53 87.7±6.3 88.5±4.3 89.4±6.2(mm Hg)Ⅱ組44 90.1±2.3 62.3±5.8△91.4±4.7

2.2 2組間手術時間和失血量比較 Ⅱ組與Ⅰ組比較手術時間明顯縮短、出血量明顯減少，2組間對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組手術時間、手術出血量比較

3 討論

鼻竇內窺鏡手術因創(chuàng)傷小、直觀性強、強調功能性恢復的特點，受到患者及耳鼻喉科醫(yī)師的青睞。但由于解剖因素、局部組織炎癥反應，導致術中出血較多而影響手術操作、延長手術時間，增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率。為減少出血量使術野清晰、提高鼻內鏡手術質量，常常需要麻醉醫(yī)師進行控制性降壓。硝酸甘油為最常用的控制性降壓藥物之一，可釋放一氧化氮(NO)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內的環(huán)鳥苷酸(cGMP)增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張。硝酸甘油能直接擴張冠狀動脈和容量血管，改善心肌供血，從而降低血壓［2］。但是血壓下降又反射性引起心率增快，導致出血量增加。對于一些基礎心率較快的患者，應用硝酸甘油降壓可能存在增加心肌耗氧量的潛在風險。

艾司洛爾為超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，主要在心肌通過競爭兒茶酚胺結合位點而抑制β1-受體，具有減緩靜息和運動心率、降低血壓、降低心肌耗氧量的作用［3］。

芬太尼為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用機制與嗎啡相似，為阿片受體激動劑，作用強度為嗎啡的60～80倍。與嗎啡和哌替啶相比，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺、對心血管功能影響小，抑制氣管插管時的應激反應。

本組中艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油進行控制性降壓，均能在短時間內達到降壓目標，手術結束時MAP也能較快恢復正常。兩者聯(lián)合可有效將術中血壓控制在目標范圍之內，有效減少術中出血量，縮短手術時間，值得臨床應用。

［1］李源.使用鼻內鏡外科學技術及應用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:58.

［2］范曉敏.艾司洛爾-硝酸甘油用于鼻內鏡手術控制性降壓［J］.安徽醫(yī)學，2010，31(9):1 110-1 111.

［3］周衛(wèi)東.艾司洛爾對用硝普鈉控制性降壓鼻內鏡手術時心功能的影響［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34(12):1 072-1 073.