謝宗乾

河南清豐縣人民醫(yī)院骨科 清豐475300

股骨頭壞死是由多種病因致使股骨頭血供遭到破壞而引起骨髓細(xì)胞缺血，最終導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死的疾病。危險(xiǎn)因素包括酗酒、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、應(yīng)用激素、血液病、放療等。股骨頭壞死發(fā)病過程較緩慢，如早期未經(jīng)有效治療，約80%患者可能在病后1～4年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷及骨關(guān)節(jié)炎［1］。2008-09-2011-08，我科采用髓芯減壓加鉭棒植入術(shù)治療早期股骨頭壞死15例，經(jīng)隨訪近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者中男12例，女3例;年齡26～52歲，平均36歲。左髖9例，右髖6例。病程8～21個月。誘發(fā)因素:皮質(zhì)激素性4例，創(chuàng)傷性3例，酒精性5例，不明原因3例。參照臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)ARCO進(jìn)行分期:IB期3例，IC期4例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，ⅡC期2例。所有患者術(shù)前均行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位X線片及MRI檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)依照國際骨循環(huán)研究會(ARCO)分類的股骨頭壞死I或Ⅱ期病變患者。排除免疫抑制劑使用者、骨骼未發(fā)育成熟者、Ⅲ或Ⅵ期股骨頭壞死者及存在感染的患者等。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥，患肢維持中立位，髖部墊高20°～30°。髖關(guān)節(jié)外側(cè)面直切口，于股骨大轉(zhuǎn)子下方1 cm逐層切開皮下組織、闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，顯露股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)。在C臂X線機(jī)透視下，將導(dǎo)針鉆到股骨頭壞死中心區(qū)，沿導(dǎo)針方向由小到大用空心鉆逐漸擴(kuò)孔直至形成直徑10 mm的隧道。用長刮匙徹底清除壞死區(qū)死骨，行髓芯減壓。根據(jù)深度探測器檢測結(jié)果，選擇合適長度的多孔鉭棒。在透視引導(dǎo)下沿隧道植入，直到壞死區(qū)軟骨下，做軟骨下支撐，依層關(guān)閉切口。術(shù)后給予防感染及血栓治療。術(shù)后4～6周內(nèi)不可負(fù)重。6周后可部分負(fù)重和功能鍛煉，然后根據(jù)情況逐漸過度到完全負(fù)重。

1.3 療效評估 依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［2］對患者手術(shù)前、后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。包括:疼痛(44分)，功能(47分)，活動范圍(5分)和畸形(4分)。優(yōu):90～100分，良:80～89分，可:70～79分，差:＜70分。術(shù)后3、6、10個月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位及斜位片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間40～60 min，平均50 min，術(shù)中出血40～120 mL，平均80 mL。住院時間7～14 d，平均10.5 d。術(shù)后未發(fā)生切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部患者均獲得隨訪7～13個月，平均10個月。術(shù)后3、6、10個月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位及斜位片。Harris評分由術(shù)前(68.32±5.13)分增加到(90.12±6.69)分，見表1。優(yōu)良率為93.33%。影像學(xué)檢查結(jié)果提示全部患者股骨頭壞死區(qū)無1例進(jìn)展及塌陷，病灶區(qū)域可見再骨化，多孔鉭金屬棒位置良好。

表1 手術(shù)前后Harris評分比較

3 討論

股骨頭壞死是一種慢性進(jìn)展性骨科常見病，如早期未得到有效療，一旦破壞掉軟骨面下的力學(xué)結(jié)構(gòu)，病變將不可逆轉(zhuǎn)，只有行人工髖關(guān)節(jié)置換。因此，早期延緩甚至阻止股骨頭破壞，保護(hù)髖關(guān)節(jié)功能及改善臨床癥狀，延遲人工關(guān)節(jié)置換時間，是治療的關(guān)鍵。目前無論是保守治療還是手術(shù)治療，其療效都不確切。如髓心減壓雖可清除壞死灶、減輕骨髓內(nèi)壓及改善骨內(nèi)血運(yùn)，但單純的髓芯減壓術(shù)缺乏對軟骨下骨板的結(jié)構(gòu)性支撐，可導(dǎo)致術(shù)后骨折。帶血管腓骨移植術(shù)則存在手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。

研究證實(shí)［3］，在股骨頭壞死的進(jìn)程與生物力學(xué)因素有關(guān)。負(fù)重區(qū)軟骨下骨力學(xué)性能下降，隨其應(yīng)力逐漸增大，致使軟骨下骨板斷裂而塌陷。因此，在股骨頭壞死早期為負(fù)重區(qū)軟骨下骨提供穩(wěn)定的機(jī)械支撐力，不但能夠有效預(yù)防股骨頭壞死塌陷，還能促進(jìn)其修復(fù)。

鉭棒植入術(shù)原理是以壞死股骨頭髓芯減壓為基礎(chǔ)，植入的鉭棒不但可以為股骨頭及其軟骨下骨板提供良好的機(jī)械力學(xué)支撐，而且還有利于軟骨下骨修復(fù)和塑形［4］。多孔鉭棒的結(jié)構(gòu)及其力學(xué)特性都很接近天然骨組織，與人體有高度的生物相容性，為骨組織的修復(fù)創(chuàng)造了條件。其具有多空圓柱形和頂部的半球形結(jié)構(gòu)，保證了與股骨頭及其周圍組織嚴(yán)密接觸結(jié)合，加上較高的摩擦系數(shù)和剛度，均為股骨頭提供了充分而穩(wěn)定的支撐，顯著降低了周圍骨組織的應(yīng)力，從而有效防止其發(fā)生塌陷。此外，鉭棒的多孔性質(zhì)有利于毛細(xì)血管的長入，以恢復(fù)股骨頭的血供。

本組結(jié)果顯示，髓芯減壓加鉭棒植入術(shù)治療早期股骨頭壞死近期臨床療效良好，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但中遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究觀察。

［1］陳堅(jiān)鋒，馮宗權(quán)，王全兵.骨小梁鉭金屬棒微刨治療早期股骨頭壞死的臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(8):21-23.

［2］Harri wH.Traumatic arthriti of the hip after dislocation and acetabular fracture:treament by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Jiont Surg Am，1969，51(4):737-755.

［3］夏天，楊述華.鉭棒支撐用于股骨頭壞死研究概況［J］.國際骨科學(xué)雜志，2010，31(1):5.

［4］朱偉南，葉青合.多孔鉭棒治療股骨頭壞死的研究現(xiàn)況［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(4):771.