鄧 偉

河南安陽市人民醫(yī)院麻醉科 安陽455000

手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于夏季，以柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)為最常見。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手足、臀部、口腔等部位的皮疹、潰瘍，少數(shù)患兒可引起肺水腫、肺出血、腦膜炎、腦炎、腦脊膜炎和循環(huán)衰竭等致命性并發(fā)癥。我國于1982年開始報(bào)道［1］，每年散發(fā)，2～3年流行一次［2］。2012-04—2012-09，我科對(duì)45例危重手足口病患兒行中心靜脈穿刺置管術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料45例患兒，平均年齡16～65個(gè)月，平均體質(zhì)量8.67 kg，男女比為1.12:1。嗜睡27例(60.00%)，昏迷18例(40.00%)。紫紺24例(53.33%)，三凹征22例(48.89%)。上呼吸機(jī)45例(100.00%)。休克36例(80%)，使用血管活性藥物40例(88.89%)。

1.2 穿刺方法9個(gè)月以上的患兒，選擇5F雙腔中心靜脈包(長度:13cm，外徑:1.68 mm，遠(yuǎn)端流速:24 mL/min)。9個(gè)月以內(nèi)的患兒使用18～20G的單腔中心靜脈包(長度:13 cm，外徑＜1.4 mm，遠(yuǎn)端流速:8～16 mL/min)。根據(jù)患兒的生理特點(diǎn)和病情擺體位，肩下墊薄墊，常規(guī)消毒，在局麻下行深靜脈穿刺術(shù)。首選右鎖骨下靜脈穿刺，其次是左鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管放入長度等于穿刺針進(jìn)入長度加2～3 cm，回血和注液良好，用針線固定導(dǎo)管后用透明貼覆蓋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用x2和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨下靜脈穿刺置管43例共穿刺49次，其中1例穿刺置管4次、1例3次、4例2次。頸內(nèi)靜脈穿刺置管2例，均1次置管成功。45例患兒中，1例氣胸、1例導(dǎo)管內(nèi)感染、4例導(dǎo)管處皮膚紅腫有滲液、5例導(dǎo)管置入過長。

2.2 穿刺前后病情變化 見表1、表2。

表1 深靜脈穿刺前后患兒病情變化比較表(n=45)

表2 深靜脈穿刺前后患者血?dú)庾兓?n=45)

3 討論

HFMD是腸道病毒引起的傳染病。由于口腔潰瘍疼痛，患兒流涎拒食，加上發(fā)熱、腹瀉等很容易出現(xiàn)缺水，進(jìn)入高危狀態(tài)。有效、及時(shí)的補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)治療等，顯得更加重要。

文獻(xiàn)報(bào)道［3］，小兒鎖骨下靜脈與鎖骨中線交點(diǎn)距鎖骨中點(diǎn)下緣(6.2±1.7)mm。鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交點(diǎn)在鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)稍偏外側(cè)。靜脈角位于鎖骨上緣距胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)(10.0±2.4)mm處。上述三點(diǎn)相連，即為新生兒鎖骨下靜脈的體表投影。沿鎖骨下靜脈體表投影穿刺進(jìn)針，成功率較高。中點(diǎn)進(jìn)針容易誤穿到鎖骨下動(dòng)脈以及肺尖，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。鎖骨中內(nèi)1/3處進(jìn)針，因鎖骨下靜脈在該段與臂叢，鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂部都不直接相鄰，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。在中內(nèi)1/3處穿刺時(shí)，不應(yīng)緊貼鎖骨下緣進(jìn)針。金先銀［4］報(bào)道，在此穿刺鎖骨與第1肋骨的間隙很窄，進(jìn)針困難，導(dǎo)致進(jìn)針角度加大，容易損傷鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。同時(shí)此處穿刺針與皮膚之間角度調(diào)整受限，導(dǎo)致針尖無法避開第1肋骨。應(yīng)選擇在鎖骨下緣下1.0～1.5 cm處附近緊貼鎖骨下后緣進(jìn)針。此處進(jìn)針，改變肋穿刺針與鎖骨、第1肋骨的空間位置關(guān)系，使鎖骨與第1肋骨的間隙增大。穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，與患兒皮膚水平切面呈15°～45°。肩關(guān)節(jié)有上提者，穿刺針與中線的角度應(yīng)增大，甚至呈90°［5］。針尖斜面應(yīng)向下，利于導(dǎo)絲插入到上腔靜脈，逐漸向左、后、上推進(jìn)。當(dāng)需要改變穿刺方向時(shí)，要退到皮下或整個(gè)退出，再改變方向。進(jìn)針長度不應(yīng)超過穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)的距離，否則可能穿刺到主動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺插管長度不超過5.8 cm(右)或4.7 cm(左)［6］。

回抽穿刺針見回血后，取下注射器，見到血液緩緩滲出，證實(shí)穿刺針在靜脈中。如出現(xiàn)噴血，可能不慎穿刺到動(dòng)脈，可退出穿刺針，局部壓迫止血5 min以上，并動(dòng)態(tài)觀察，一般不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管放入后，如回血和注液良好，用針線固定導(dǎo)管后用透明貼覆蓋。為防止導(dǎo)管阻塞，穿刺前要用鹽水或肝素水沖洗管腔，本組有8例發(fā)生導(dǎo)管阻塞，又重新用導(dǎo)絲疏通或重新置管。

穿刺時(shí)，穿刺針的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)，或針尖部分進(jìn)入血管，雖可抽得回血，但送入導(dǎo)絲會(huì)有困難。此外，當(dāng)針進(jìn)入過深，頂在血管的對(duì)側(cè)壁，送入導(dǎo)絲也會(huì)有困難。遇到這種情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可接注射器輕微退針或進(jìn)針，直至回血暢通，再送入導(dǎo)絲并輕微捻轉(zhuǎn)J型頭導(dǎo)絲使之前進(jìn)，如果幾次不成功，則須重新穿刺。

［1］嚴(yán)小杰，任中原.手足口?。跩］.國外醫(yī)學(xué)·微生物分冊(cè)，1985，(2):53-55.

［2］于長水.天津市由CoxA16腸道病毒引起的手足口病流行［J］.中華流行病學(xué)雜志，1985，6(2):66-69.

［3］譚曉軍，龔麗榮，吳日蓉，等.鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)與上腔靜脈置管路徑的研究［J］.解剖學(xué)研究，2002，24(2):89-91.

［4］金先銀，焦秀梅.鎖骨下靜脈穿刺方法的改進(jìn)與應(yīng)用體會(huì)［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24(3):225.

［5］羅光輝.右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的解剖依據(jù)和臨床應(yīng)用研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，25(6):741-743.

［6］Iovino F，Pittiruti M，Buononato M，et al.Central venous catheterization:complications of different placements［J］.Ann Chir，2001，126(2):1 001.