張 斌 顧明將

1)江蘇射陽縣中醫(yī)院麻醉科 射陽224300 2)江蘇射陽縣人民醫(yī)院麻醉科 射陽224300

小兒氣管內(nèi)異物取出術(shù)麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一呼吸道。該類手術(shù)時間不確定，手術(shù)期間麻醉要求維持足夠的肺泡氣體交換和適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)畢蘇醒快、呼吸通暢［1-2］。2009-01—2012-01，我們應(yīng)用喉罩通氣麻醉下小兒纖維支氣管鏡治療40例氣管異物患兒，手術(shù)順利完成且麻醉效果好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患兒中男31例，女例9例;年齡1.5～6歲。體質(zhì)量5～15 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，營養(yǎng)中等。隨機(jī)分為對照組(保留自主呼吸組20例)和觀察組(喉罩通氣組20例)。異物存留時間2 h～3 d，異物種類:瓜子、黃豆、花生、動物骨頭等。

1.2 方法 根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇喉罩型號大小:1.5號用于為5～10 kg患兒;2號用于10～15 kg患兒［3］。喉罩充氣壓均為60 cm H2O［4］。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、凝血四項、肝功等。禁食水、禁藥6 h以上。術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，以減少分泌物。入術(shù)后開放上肢靜脈，行無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和心電圖監(jiān)測。對照組:靜脈誘導(dǎo)丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，微泵輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)維持麻醉。經(jīng)鼻管以高頻噴射呼吸機(jī)(江西，特力TKR-300B)進(jìn)行通氣支持，高頻通氣驅(qū)動壓0.6～0.8 kg/m2，頻率25～50 bpm，吸呼比1∶1.5。觀察組:靜注丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，順阿曲庫銨0.1 mg/kg，3 min后置喉罩(觀察MAUnique)，以BiPAP對照呼吸機(jī)行雙相正壓通氣，氧氣流量5/min，呼吸頻率18 bpm，吸氣壓力16 mm Hg，呼氣壓力4 mm Hg。微泵輸注丙泊酚4 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)維持麻醉。

纖維支氣管鏡由經(jīng)驗豐富內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)者第一次進(jìn)鏡時分別于聲門、隆突處經(jīng)纖支鏡操作孔注入2%利多卡因2 mL觀察后出鏡，3 min后再進(jìn)鏡開始操作。術(shù)者在通過連接頭以纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩進(jìn)入氣道。觀測置入喉罩前(T0)、置入喉罩后1 min(T1)、3 min(T2)和5 min(T3)的HR、MAP的變化.通過纖維支氣管鏡對喉罩放置位置進(jìn)行評分［6］。4分:僅見聲帶;3分:見聲帶和會厭后部;2分:見聲帶和會厭前部;1分:看不到會厭.2分～4分表示喉罩對位良好，記錄術(shù)中嗆咳、體動、返流和誤吸等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

觀察組20例患兒喉罩均一次放置成功，喉罩對位優(yōu)良率達(dá)到90%，術(shù)中喉罩無明顯漏氣，喉罩通氣良好。術(shù)中無1例出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣、體動、返流和誤吸等不良反應(yīng)。對照組6例患兒需2次喉罩放置，喉罩對位優(yōu)良率75%(15/20)，術(shù)中2例出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣，4例出現(xiàn)體動、1例返流和1例誤吸等不良反應(yīng)。觀察組平均手術(shù)時間比對照組的手術(shù)時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，蘇醒時間2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 術(shù)畢后5 min兩組麻醉和通氣效果比較

3 討論

小兒呼吸、循環(huán)代償較差，不耐受缺氧。氣道對剌激非常敏感，異物導(dǎo)致氣道的應(yīng)激性進(jìn)一步升高。加之術(shù)前術(shù)中存在不同程度的氣道痙攣、缺氧和二氧化碳蓄積，故氣管鏡操作時極易引起患兒喉痙攣、屏氣甚至心跳驟停。此外，麻醉醫(yī)師和術(shù)者共用氣道相互影響，無法以氣管插管方式建立人工氣道，故國內(nèi)此類手術(shù)多為靜脈麻醉保留自主呼吸。無論何種藥物或聯(lián)合應(yīng)用，均對呼吸有一定程度的抑制。小兒的藥代參數(shù)差異較大，很難把握藥物的劑量使術(shù)中進(jìn)鏡操作時既不嗆咳、體動，又不抑制呼吸，在自主呼吸情況下仍保持良好的通氣。近年不少學(xué)者采用經(jīng)氣管鏡側(cè)孔的供氧或接高頻噴射呼吸機(jī)等方式以建立類似的人工氣道［5-6］，在此基礎(chǔ)上亦有學(xué)者嘗試加深麻醉和應(yīng)用短效肌松藥如琥珀膽堿控制呼吸，以免避術(shù)中體動、嗆咳、屏氣、氣管或喉痙攣等并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組中我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用喉罩能建立有效人工氣道。置入喉罩后進(jìn)鏡時可通過纖維支氣管鏡直視下觀察喉罩位置是否良好，如有需要亦可在直視下調(diào)整喉罩的位置。其次，纖維支氣管鏡操作過程中人工氣道處于密閉狀態(tài)，仍能行有效通氣。本組應(yīng)用喉罩患兒均未出現(xiàn)因低氧而需暫停操作現(xiàn)象，術(shù)者無需分心管理患兒的呼吸和循環(huán)情況，專心實施手術(shù)，有利縮短手術(shù)時間。且喉罩對氣道剌激少，患兒易耐受，可減少蘇醒期躁動。

以往通過氣管鏡側(cè)孔建立類似的人工氣道，故常或接高頻噴射呼吸機(jī)進(jìn)行高頻噴射通氣，或接麻醉機(jī)進(jìn)行供氧和人工控制通氣，小兒的肺內(nèi)氧儲備低當(dāng)麻醉過深出現(xiàn)呼吸抑制時仍無法完全避免低氧情況出現(xiàn)。我們應(yīng)用BiPAP模式控制通氣，建立完整的人工氣道，當(dāng)纖維支氣管鏡在氣道內(nèi)操作時引起氣道壓力的變化，患兒年齡越小，變化就越明顯。由于是壓力控制通氣模式，故對氣道壓力和通氣都不造成影響。另一方面BiPAP呼吸機(jī)有漏氣補嘗功能，無需擔(dān)心進(jìn)出鏡引起的人工氣道開放漏氣問題。

觀察組由于應(yīng)用非去極化肌松藥，麻醉相對較淺的情況下，亦無體動發(fā)生。對照組由于未應(yīng)用肌松藥，為避免術(shù)中體動而麻醉程度相對較深，但2組間復(fù)蘇時間并無顯著性差異。由此可見非去極化肌松藥應(yīng)用于此類手術(shù)亦是較好麻醉方法。

綜上所述，經(jīng)喉罩以BiPAP模式控制通氣全憑靜脈麻醉下行小兒(支)氣管異物取出術(shù)，麻醉效果好，手術(shù)時間短，降低患兒缺氧風(fēng)險，利于術(shù)后迅速蘇醒。

［1］劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009，24:47.

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