程科蔚 譚智勇

重慶云陽縣人民醫(yī)院普外科 云陽404500

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準”。高齡患者伴發(fā)疾病多、臟器功能嚴重下降、手術(shù)耐受力低，是否采取LC仍存在爭議。2008-01—2011-01，我們對同期收治的高齡結(jié)石性膽囊炎患者，隨機分別采取傳統(tǒng)開腹和LC治療，比較兩種術(shù)式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例患者中男54例，女39例;年齡62～78歲，平均(68.9±9.4)歲。發(fā)病(或檢查發(fā)現(xiàn))至就診時間5 d～3年。所有患者均表現(xiàn)為右上腹或中上腹部疼痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐。膽囊明顯增大、膽囊壁增厚和膽囊結(jié)石等。根據(jù)彩超及相關(guān)實驗室檢查診斷為結(jié)石性膽囊炎。隨機分為LC組(腹腔鏡組)49例和傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組(開腹組)44例。2組患者年齡、性別、病程和病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(1)右上腹疼痛，壓痛和反跳痛，可伴有發(fā)熱。(2)白細胞有不同程度的升高。(3)腹部B超提示膽囊結(jié)石囊壁增厚。(4)術(shù)后病理學(xué)檢查證實。(5)排除膽源性胰腺炎及膽總管結(jié)石。

1.3 治療方式 開腹組:按常規(guī)手術(shù)進行。腹腔鏡組:(1)氣管插管全麻。(2)制造氣腹后，用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊，向右上方牽引，然后用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開，鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，解剖Calot三角區(qū)，分清膽總管和肝總管。(3)夾住膽囊頸向上牽引，將膽囊完整地剝下，肝床用電凝止血并用生理鹽水仔細沖洗，檢查無出血和膽漏，吸盡腹腔內(nèi)積水。(4)從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔，在監(jiān)視下取出膽囊。(5)檢查腹腔內(nèi)無積血和液體后拔出腹腔鏡，打開套管的閥門排出腹腔內(nèi)的CO2氣體，然后拔出套管。在放置10 mm套管的切口用細線做筋膜層縫合1～2針，將各切口用無菌膠膜閉合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛程度、下床活動時間、住院時間及生化指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)期指標(biāo)比較 腹腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)開腹組手術(shù)均獲成功。與開腹組比較，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、疼痛評分以及住院時間均明顯縮短或減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1

表1 腹腔鏡組和開腹組術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 腹腔鏡組和開腹組術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)n術(shù)中手術(shù)時間min術(shù)中出血量mL切口長度cm術(shù)后下床活動時間d 疼痛評分 住院時間d腹腔鏡組 49 33.4±14.2 29.5±6.1 4.1±1.3 2.8±0.7 2.9±0.8 4.7±0.9開腹組 44 63.8±16.9 40.2±10.3 7.5±2.4 4.3±1.0 3.7±0.9 6.5±1.3 t值 4.22 6.17 8.61 8.45 4.54 7.83 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較 治療前2組患者血紅蛋白濃度、血糖水平和C反應(yīng)蛋白含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第1天腹腔鏡組和開腹組血紅蛋白濃度均下降，開腹組下降更顯著(P＜0.05);血糖水平和C反應(yīng)蛋白含量腹腔鏡組和開腹組均上升，開腹組上升更顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較(±s)

注:*與術(shù)前比較，P＜0.05;#與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)n血紅蛋白g/L術(shù)前 術(shù)后1 d血糖mmol/L術(shù)前 術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白μ g/L術(shù)前 術(shù)后1 d腹腔鏡組 49 143±18 138±17* 6.7±1.1 7.0±1.2# 4 485±157 4 512±169#開腹組 44 138±21 126±15* 6.5±0.9 7.9±0.9# 4 373±143 5 138±188#t值 1.24 3.59 0.95 4.05 1.98 14.21 P值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

LC切口小，出血量少是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢［1］。本組腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間要明顯短于開腹組，體現(xiàn)了LC后恢復(fù)快之優(yōu)勢［2］。2組血糖水平術(shù)后第1天均有不同程度升高，說明創(chuàng)傷對血糖有一定的影響，開腹組上升更明顯，其原因是開腹組手術(shù)切口更大，對患者造成的創(chuàng)傷更嚴重［2-3］;2組血紅蛋白濃度術(shù)后均有不同程度降低，但開腹組降低更明顯，由于開腹術(shù)中出血量遠遠多于腹腔鏡手術(shù)，使得血紅蛋白濃度降低更明顯;2組C反應(yīng)蛋白(CRP)均有不同程度升高，開腹組上升更明顯，說明LC對患者造成的創(chuàng)傷更?。?］。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，LC治療高齡結(jié)石性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、且并發(fā)癥少，應(yīng)作為首選術(shù)式。

［1］Bhattacharjee DP，Dawn S，Nayak S，et al.A comparative study between palonosetron and granisetron to prevent postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26(4):480-483.

［2］魏光宇，陳貴平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療高齡患者結(jié)石性膽囊炎的臨床效果對比［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(10):836-838.

［3］楊西鵬.開腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎對比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(26):62-63.

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