周保東

天津濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院外二科 天津300480

隨年齡增加膽囊結(jié)石發(fā)病幾率亦增加，80歲以上人群的發(fā)病率達23%，女性發(fā)病率明顯高于男性［1］。傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術切口大、瘢痕不雅，住院天數(shù)長而逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(LC)及小切口膽囊切除術(MC)所取代。2008-01—2011-12，我科對132例膽囊結(jié)石患者分別應用LC、MC治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將132例患者分為LC組76例和MC組56例。LC組:男29例，女47例;平均年齡(43.7±7.3)歲。MC組:男22例，女34例;平均年齡(44.1±6.9)歲。所有患者術前均行B超檢查確診為膽囊結(jié)石。排除上腹部手術史以及心、肺、肝、腎等器官重大疾病史，2組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 LC組 全麻，患者仰臥位。臍部為中心4孔法入腹探查。左手持抓鉗提起膽囊壺腹部，充分顯露肝門。首先沿Hartmann袋中部側(cè)面用電凝分離鉤切開腹膜反折，將Hartmann袋提離肝床，向上、前牽引膽囊管，可明視Hartmann袋與膽囊管交匯處及膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊動脈之間的解剖關系。解剖分離膽囊管后鈦夾夾閉，鈦夾間距＞1 cm，在鈦夾之間剪斷膽囊管。繼續(xù)用電凝分離鉤分離出膽囊動脈，鈦夾夾閉并電凝切斷。用上法將膽囊完全從膽囊床上游離下來拖出。若結(jié)石太大，可先將膽囊底部拖出腹腔，剪一小口吸凈膽汁，由切口伸入取石鉗，夾碎并部分取出結(jié)石后再拖出膽囊。

1.2.2 MC組 采用硬膜外麻醉，以B超標記出的膽囊底體表投影位置為中心，取右肋緣下2 cm，長約4～6 cm的橫切口進腹。切斷肝圓韌帶，牽開胃竇和十二指腸球部，將肝門輕輕托起。提起Hartmann袋，剪開Calat三角前腹膜，于Calat三角下緣分離出膽囊管，細絲線結(jié)扎膽囊管以防止結(jié)石落入膽總管。從膽囊底部開始剝離膽囊，常規(guī)處理膽囊動脈和膽囊管，移除膽囊。留置引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術情況 比較手術時間，麻醉總時間，MC組較LC組稍長，但差異無統(tǒng)計學意義。術中出血量，術后住院時間、拆線時間、疼痛評分(VAS)及肛門排氣時間，LC組明顯優(yōu)于MC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 術后并發(fā)癥 比較LC組術后出現(xiàn)泌尿系感染1例，麻醉插管后聲音嘶啞1例，少量腹水1例，中轉(zhuǎn)開腹3例。MC組出現(xiàn)腹水4例，切口感染3例，大出血1例轉(zhuǎn)為常規(guī)開腹手術。2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

膽囊結(jié)石是最常見的膽道疾病，早期常沒有明顯癥狀，當結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部造成梗阻，則導致膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁不能通過膽囊管排出，而引起臨床癥狀。通常表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射。如果結(jié)石持續(xù)嵌頓，膽囊會繼續(xù)增大，常進展為急性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎，嚴重時可發(fā)生膽囊穿孔。

手術療法被是治療膽囊結(jié)石有效手段。除膽囊穿孔發(fā)生腹膜炎時應用傳統(tǒng)大切口開腹手術外，LC和MC已成為治療膽囊結(jié)石常用手術方式。

有學者［2］認為，LC手術是慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期以及無癥狀膽囊疾病的首選治療方式，且對于部分不宜耐受大型開腹手術的患者亦適用。然而約20%的人群膽囊動脈、肝右動脈和膽囊管會發(fā)生變異，而腹腔鏡手術則不能及時的發(fā)現(xiàn)這些變異［3］。黃志強［4］提出腹腔鏡手術存在3個無法忽視的風險即:危險的解剖、危險的病理、危險的手術。臨床上在選擇LC手術適應證時更加注重安全性。MC不僅具有損傷小、外觀影響小等特點，尚能在直視下進行手術，安全性更高，適用大多數(shù)膽囊切除手術。任恒寬［5］等報道，MC手術常見并發(fā)癥為膽道出血、膽汁性腹膜炎、切口感染及術中延長切口等發(fā)生率為19.2%，傳統(tǒng)開腹手術的并發(fā)癥發(fā)生率則為34.6%。陳金華［6］報道LC并發(fā)癥發(fā)生率15%，而MC組則為34.6%。本組患者中LC組并發(fā)癥發(fā)生率7.9%，而MC組為14.3%。術中出血量、術后住院時間以及恢復時間上，LC組同樣明顯優(yōu)于MC組，與文獻［7］報道相符合。

LC、MC較之傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、不影響美觀、術后恢復快的優(yōu)點。而LC較之MC具有出血少、術后恢復更快、疼痛輕等優(yōu)勢。MC則較之LC具有適應證寬、操作簡單、實用等優(yōu)勢，需根據(jù)患者具體情況，恰當選擇。

［1］付克倫.腹腔鏡與外科常規(guī)手術治療老年膽結(jié)石療效比較［J］.中國醫(yī)師雜志，2011，2(2):303-305.

［2］張寶善.關于膽囊結(jié)石治療的爭論［J］.中國醫(yī)刊，2007，42(5):2-5.

［3］陳曉采，龔撂斌，褰惠澍，等.小切口膽囊切除術226例臨床應用體會［J］.新醫(yī)學，2008，39(9):597-598.

［4］黃志強.21世紀微創(chuàng)外科的發(fā)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4):1-3.

［5］任恒寬，李建忠，謝滿平，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(6):524-525.

［6］陳金華，何光榮，黃曉春，等.LC與小切口膽囊切除術在治療膽結(jié)石膽囊炎過程中的比較分析［J］.中外健康文摘，2009，6(14):110-112.

［7］an den Boezem PB，Kruyt PM，Cuesta MA，et al.Single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy:a case control study［J］.Acta Chir Belg.2012，112(5):374-7.