李 劍 周福有 耿明飛 胡崇明 曹建偉 付東宏 朱東山

河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院安陽市腫瘤醫(yī)院胸三科 安陽455001

近年來，快速康復(fù)外科理念［1-2］逐漸被國內(nèi)接受，是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激，加快患者的恢復(fù)。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，因此術(shù)后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀況，加快患者恢復(fù)，如出院休養(yǎng)或放化療期間仍能輔助給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可提高患者的生活質(zhì)量。周福有等［3］前期研究證實，食管癌手術(shù)應(yīng)用快速康復(fù)外科理念能加快恢復(fù)，其中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可以避免靜脈營養(yǎng)和補液的副作用、節(jié)省費用，還可通過增強(qiáng)抗感染能力、促進(jìn)胃腸蠕動、改善營養(yǎng)、維護(hù)腸黏膜功能、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。食管癌術(shù)后常見的腸內(nèi)營養(yǎng)方法為放置鼻十二指腸管或空腸造瘺置管，本研究對兩種方法加以比較，為食管癌術(shù)后快速康復(fù)尋找合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011-02—2012-07，我們對85例食管癌患者行經(jīng)頸、右胸、上腹三切口手術(shù)治療。男53例、女32例;年齡44～78歲。按食管癌國際分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ期7例，Ⅲa期50例，Ⅲb期26例，Ⅳ期2例。食管胸上段癌70例，胸中段癌12例，胸下段癌3例，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實為食管鱗癌。隨機(jī)分為空腸造瘺組(觀察組43例)及鼻十二指腸組(對照組42例)。所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 材料 空腸造瘺管為荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的聚氨酯材質(zhì)的復(fù)爾凱空腸造口管，鼻十二指腸管為荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的聚氨酯材質(zhì)的復(fù)爾凱鼻胃(腸)管。

1.3 方法

1.3.1 空腸造瘺置管 選擇腹壁穿刺點，用不帶針芯的穿刺針由外向內(nèi)刺穿腹壁，經(jīng)針孔導(dǎo)入空腸造瘺管。選擇屈氏韌帶遠(yuǎn)端約20 cm的空腸作為穿刺點，用帶針芯的穿刺針于腸壁漿肌層潛行5 cm后刺入腸腔，拔除針芯，導(dǎo)入空腸造瘺管約20 cm，

荷包縫合、固定造瘺管于腸壁上。將空腸穿刺點周圍腸壁與腹膜固定四針，空腸造瘺管尾端固定于腹壁。

1.3.2 鼻十二指腸管置管 在術(shù)中由麻醉師協(xié)助，經(jīng)鼻腔置管，術(shù)者手輔助引入十二指腸內(nèi)，膠布固定于鼻翼。

1.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法2組均于術(shù)后6 h管飼糖鹽水500 mL，泵速約50 mL/h，術(shù)后第1天開始管飼糖鹽水及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力)各500 mL，第2天開始根據(jù)患者耐受情況逐漸增加能全力用量，速度亦逐漸增加，同時減少靜脈補液量，第5天停靜脈營養(yǎng)，全量腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組導(dǎo)管使用時間，患者耐受情況，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，造瘺口周圍皮膚情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用t檢驗和四格表資料x2檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

空腸造瘺置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于鼻十二指腸組，且無脫管，耐受情況良好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。觀察組肺炎的發(fā)生率為2.33%，對照組肺炎的發(fā)生率為12.50%，P＞0.05，雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組明顯低于對照組。

表1 2組患者術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及帶管天數(shù)比較(±s)

表1 2組患者術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及帶管天數(shù)比較(±s)

項目 觀察組 對照組 t/x2 P非計劃性拔管0 6 4.611 0.032咽喉不適 0 30 47.468 0.000惡心、嘔吐 0 12 14.305 0.000吸入性肺炎 1 4 0.901 0.343造瘺口滲液 1 0 0.000 1.000造瘺口感染 0 0 - -平均帶管天數(shù)80.6±12.4 10.5±4.1 7.554﹤0.05

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供人體所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)。文獻(xiàn)報道［4-5］，胃的功能在術(shù)后12～24 h恢復(fù)正常，結(jié)直腸的功能恢復(fù)時間為術(shù)后48～72 h，而小腸的消化、吸收功能在術(shù)后6～12 h就已經(jīng)恢復(fù)，這為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少腸源性感染的發(fā)生，加速氮平衡的恢復(fù)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。近來有學(xué)者［6］主張把“營養(yǎng)支持”改為“營養(yǎng)治療”，強(qiáng)調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性。食管癌術(shù)中對腸道刺激相對較小，因此術(shù)后能早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2 鼻十二指腸管 留置鼻飼管簡單易行，相對無創(chuàng)，不會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。在術(shù)中由麻醉師幫助置入，經(jīng)自然腔道，拔除簡單。但經(jīng)鼻置管刺激鼻腔、咽部較重，易引起流涕、惡心、嘔吐。邸永梅［8］的研究證實，鼻空腸管患者非計劃性拔管幾率明顯高于空腸造瘺管。本組有1例患者甚至感覺疼痛放射至頭部，引起偏頭痛，無法下床活動，強(qiáng)烈要求早期拔管。2例患者無法忍受痛苦而自行拔管。鼻十二指腸管由膠布固定于鼻翼，本組有4例患者在夜間睡眠狀態(tài)下無意識拔管，2例患者鼻飼管脫入胃內(nèi)，無法繼續(xù)管飼，均導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)停止。咽部刺激引起的惡心易導(dǎo)致反流，雷福明等［9］研究發(fā)現(xiàn)，長期放置鼻腸管因不適，患者大多不易配合，高齡患者因此而易引起肺部感染從而影響營養(yǎng)治療。本組有4例患者發(fā)生了吸入性肺炎，經(jīng)長時間抗炎治療后治愈。如發(fā)生吻合口瘺需長期帶管，或因體質(zhì)弱出院后需繼續(xù)保留營養(yǎng)管時，鼻十二指腸管材質(zhì)逐漸變硬致咽部不適感加重，甚至發(fā)生過營養(yǎng)管在胃內(nèi)彎曲成角而無法通過吻合口拔除，胃鏡直視輔助下才勉強(qiáng)拔除，患者思想壓力大，不利于康復(fù)。

3.3 空腸造瘺管 空腸造瘺置管一般不會引起患者較嚴(yán)重的消化道癥狀。因賁門的切除，食管癌術(shù)后抗反流機(jī)制較差，且吻合口距離咽喉部較近，反流易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致肺炎甚至窒息。2組反流性肺炎相比雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但空腸造瘺組發(fā)生率明顯降低。胃管拔除后，鼻腔、咽部無刺激，減少了流涕、惡心、嘔吐及誤吸的發(fā)生率，患者舒適性大大提高，增加了主動活動的意愿，有利于增加食欲、促進(jìn)切口愈合、減少血栓性疾病的發(fā)生?？漳c造瘺管固定于腹壁，一般無癥狀，不易脫落，護(hù)理簡單，遮蔽于衣物內(nèi)，不影響患者的美觀，有利于社交及心理健康。如保護(hù)得當(dāng)，空腸造瘺管可保留3個月或更長時間，出院后可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。同時經(jīng)口進(jìn)食，充足的營養(yǎng)有利于術(shù)后的恢復(fù)及抗化療打擊，促進(jìn)快速康復(fù)。王利［10］的研究表明，經(jīng)空腸造瘺管者胃液反流例數(shù)、脫管例數(shù)均較鼻腸營養(yǎng)管有明顯降低。但空腸造瘺是一項有創(chuàng)操作，費用相對較高，可引起造瘺口感染、滲液及腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。手術(shù)時細(xì)心操作，一般均可避免。本組43例患者除1例造瘺口滲液外，余均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，較對照組恢復(fù)明顯加快，花費相對較少。張玉麗等［11］的研究也證實了這一點。

空腸造瘺置管行腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯減少消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的相關(guān)并發(fā)癥，能更長時間的實施腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)快于鼻十二指腸組，符合快速康復(fù)外科的理念，且綜合費用較低。因此，我們建議經(jīng)腹切口的食管癌手術(shù)均放置空腸造瘺管，不經(jīng)腹的手術(shù)患者，如高齡、預(yù)計術(shù)后需化療、營養(yǎng)較差，盡可能開腹(5 cm左右即可，創(chuàng)傷小)放置空腸造瘺管，以促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

［1］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BM J，2001，322(7284):473-476.

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