張 平

四川洪雅縣人民醫(yī)院外科 洪雅620360

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎曾稱之為肩周炎或凍結(jié)肩。以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人，發(fā)病率2%～5%［1］。糖皮質(zhì)激素局部封閉、關(guān)節(jié)鏡松解粘連術(shù)、針灸理療等效果一般。2008-02—2012-05，我們采用曲安奈德注射液(商品名:同息通，昆明積大制藥有限公司)聯(lián)合活血止痛膠囊(江西百神昌諾藥業(yè)有限公司)治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，臨床療效較好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組148例患者中男65例，女83例;年齡35～77歲，平均(51.8±3.5)歲。病程1個(gè)月～1.5年;平均(0.6±0.2)年。隨機(jī)分治療組75例和對(duì)照組73例。明確外傷誘因者21例，無(wú)明確誘因者127例。左肩52例，右肩83例，雙肩13例。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)起病緩慢，病程較長(zhǎng)。(2)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或僵硬，壓痛廣泛，以肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱部壓痛為甚，肩周肌萎縮。(3)肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸明顯障礙，甚至呈僵硬狀態(tài)。(4)肩關(guān)節(jié)X線片一般無(wú)特殊改變，有時(shí)可見(jiàn)局部骨質(zhì)疏松、岡上肌鈣化、大結(jié)節(jié)密度增高等。肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)腔縮小，呈方形。排除既往有心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者、有糖皮質(zhì)激素相對(duì)禁忌證或絕對(duì)禁忌證者如糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、結(jié)核病、膽囊炎、腦梗死、心肌梗死、腫瘤、結(jié)核、青光眼、白內(nèi)障、活動(dòng)性潰瘍、骨質(zhì)疏松及急慢性感染史者，哺乳期婦女、孕婦或半年內(nèi)有懷孕計(jì)劃者及就診前3個(gè)月內(nèi)曾在院外診治者均不入選。依從性差、不能按照醫(yī)囑進(jìn)行療程規(guī)范治療、或自己要求中斷治療者;治療過(guò)程中同時(shí)并發(fā)其他疾病者，或同時(shí)采取其他方法治療者，或因藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重而不能耐受需要退出者，亦不入選。2組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＜0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組:口服活血止痛膠囊(每粒0.5 g)，3次/d，2粒/次，4周為1療程。治療組:口服活血止痛膠囊的同時(shí)選取肩關(guān)節(jié)下環(huán)狀區(qū)域壓痛點(diǎn)做標(biāo)記定位，嚴(yán)格對(duì)肩周皮膚消毒，取2%利多卡因注射液5 mL和40 mg曲安奈德注射液稀釋后混勻，用10 mL注射器抽吸，對(duì)肱二頭肌腱鞘及痛點(diǎn)進(jìn)行逐一皮下注射。注射完畢后輕微按摩注射點(diǎn)，以促進(jìn)藥物充分吸收。1次/周，4次為1療程。2組患者均被告知平時(shí)注意肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，輕柔按摩患處，活動(dòng)以不出現(xiàn)劇痛為限。

1.3 療效觀察指標(biāo)［2］疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法:肩關(guān)節(jié)靜息和活動(dòng)時(shí)均無(wú)疼痛評(píng)分為0分;肩關(guān)節(jié)靜息時(shí)無(wú)疼痛，日常活動(dòng)時(shí)疼痛輕度，但對(duì)睡眠無(wú)影響根據(jù)疼痛程度評(píng)分為1～3分;肩關(guān)節(jié)靜息時(shí)輕度疼痛，日?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重但對(duì)睡眠無(wú)影響根據(jù)疼痛程度及疼痛加重程度評(píng)分為4～6分;肩關(guān)節(jié)靜息時(shí)及日?；顒?dòng)時(shí)均表現(xiàn)為劇烈疼痛，同時(shí)影響睡眠評(píng)分為7～10分。肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)采用測(cè)角計(jì)測(cè)量。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)，功能受限小于正常功能范圍10度以內(nèi)者;好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善，功能受限大于10度以上者;未愈:癥狀無(wú)改善。治愈率=治愈病例/治療例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 見(jiàn)表1。2組患者共137例完成一療程治療，治療組6例退出，其中2例擔(dān)心糖皮質(zhì)激素的副作用要求中醫(yī)治療，3例因外出學(xué)習(xí)或務(wù)工等原因中斷治療，1例自覺(jué)效果不好轉(zhuǎn)院。對(duì)照組5例退出，其中3人自覺(jué)效果不好主動(dòng)退出，2例出現(xiàn)輕度腹痛、嘔吐中斷治療。

表1 2組療效比較

2.2 不良反應(yīng)及預(yù)后 治療組8例第1次注射后第2天注射點(diǎn)周圍出現(xiàn)輕微紅腫，考慮為針刺點(diǎn)被感染可能，局部外用阿米卡星洗劑后均在3 d內(nèi)1例注射藥物后面部發(fā)紅。對(duì)照組有3例出現(xiàn)輕度腹痛、嘔吐，其中2例退出。隨訪停藥6個(gè)月后。治療組6例復(fù)發(fā)，對(duì)照組13例復(fù)發(fā)。與對(duì)照組相比，x2=10.56，(P＜0.01)。

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織急慢性的無(wú)菌性炎癥。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎與肩周軟組織退行性變，對(duì)各種外力承受能力減弱有關(guān)。肩周軟組織充血水腫、滲出、繼發(fā)萎縮、粘連、滑膜增厚等因素，引起肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉肌腱及其他軟組織形成粘連，致使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。傳統(tǒng)治療均以緩解疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能為中心為目標(biāo)［4］。針灸理療、按摩推拿對(duì)改善自覺(jué)癥狀有一定效果，但療程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，部分患者依從性較差。對(duì)于癥狀較重者，麻醉下行手法或關(guān)節(jié)鏡松解粘連是非常成熟的治療手段，但骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷等并發(fā)癥也并不少見(jiàn)，尤其在是醫(yī)療條件落后地區(qū)進(jìn)行推廣有難度。近年來(lái)新采用的臭氧局部注射療法［5］，主要適應(yīng)于病程較短、關(guān)節(jié)粘連較輕、有明顯局限性壓痛點(diǎn)的患者，且需要注意防止注入血管或損傷相關(guān)神經(jīng)(如臂叢神經(jīng))的可能。

痛點(diǎn)注射治療使藥物在患病部位發(fā)揮最大藥理作用，維生素類藥物、激素、局麻藥分別起到了營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、擴(kuò)張血管、改善局部循環(huán)［6］，在治療慢性疼痛，如粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎中是應(yīng)用最廣泛的療法之一。糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中主要起抗炎和鎮(zhèn)痛作用，是治療炎性疼痛的主要藥理依據(jù)［7］。曲安奈德屬于長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素之一，可以直接抑制成纖維細(xì)胞DNA，抑制纖維結(jié)締組織的形成，同時(shí)抑制和松解關(guān)節(jié)囊內(nèi)外粘連及肩周組織粘連、對(duì)緩解消除增生，阻斷肩袖的纖維化合鈣化有積極作用［8］。可降低毛細(xì)血管通透性，減輕消除受累神經(jīng)、組織的充血水腫、水解粘連，從而減輕或消除疼痛，促進(jìn)對(duì)損傷的修復(fù)。與其他糖皮質(zhì)激素相比，曲安奈德具有半衰期適中、無(wú)水鈉儲(chǔ)溜、具有強(qiáng)大的抗炎及免疫抑制等優(yōu)點(diǎn)。由于其劑型為混懸液，局部痛點(diǎn)注射表現(xiàn)出作用強(qiáng)大，吸收緩慢，有效維持時(shí)間長(zhǎng)，深受醫(yī)患雙方歡迎。

活血止痛膠囊含當(dāng)歸、三七、乳香、冰片、土鱉蟲等成分。活血化瘀、消腫止痛。活血止痛膠囊為純中藥制劑，藥理試驗(yàn)及臨床研究表明，活血止痛膠囊沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，采用曲安奈德聯(lián)合活血止痛膠囊治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，操作簡(jiǎn)單方便、療程短，花費(fèi)較少，痛苦小，療效確切。但在操作過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)源性感染發(fā)生。

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