■ 賴小玫 秦千子

病案是醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療全過程的醫(yī)療工作記錄，它反映了疾病的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷，抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)[1]，是臨床、教學(xué)、科研和信息管理的重要資料和保險理賠、傷殘鑒定、費用報銷及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定的法律依據(jù)。病案信息是醫(yī)療信息的集成，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平，醫(yī)院病案的分值在醫(yī)院等級評審中占很大比重。

精細化管理是以精細操作為基本特征的管理模式，體現(xiàn)組織求精、一絲不茍的管理理念，認真、追求最好的工作態(tài)度。精細化管理的核心在于實行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強化責(zé)任的落實，同時通過各管理單元精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運行，達到以最小的資源投入，創(chuàng)造出更多價值的目的，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿意的服務(wù)[2]?，F(xiàn)就2011年下半年以來我院運用精細化管理進行病案質(zhì)量管理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2011年各月各科室病歷終末質(zhì)量檢查情況表。病案信息管理科質(zhì)控醫(yī)生每月對所有出院病歷按照廣西醫(yī)療機構(gòu)頒發(fā)的《終末病歷質(zhì)量評分表》及我院醫(yī)務(wù)部關(guān)于病歷記錄方面的相關(guān)要求、發(fā)文進行逐份審核，進行檢查，月末匯總生成各科室病歷終末質(zhì)量檢查情況表。將2011年1月-6月采用常規(guī)管理的全部出院病案，作為常規(guī)組；2011年7月-12月采用精細化管理的全部出院病案，作為觀察組。

1.2 方法

對兩組病案質(zhì)量缺陷情況進行比較分析。并應(yīng)用spss16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組質(zhì)量缺陷情況對比見表1。兩組的甲級病案率、缺陷病案率、病案遲歸率、病案破損率、不良事端檢出率比較，差異明顯（P＜0.05）,有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 缺陷原因

各種知情同意書缺陷占丙級、乙級病歷總和的40%以上，尤其是缺知情同意書或無患方簽名或無患方意見，是無法修正的。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就會處于被動地位。我院從2006年開始實行電子病歷，病歷拷貝現(xiàn)象一直很嚴重，尤其是錯誤拷貝對醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中非常不利。時間準(zhǔn)確性錯誤也很多，入院、出院時間提前或推遲，病情變化或治療或搶救時間錯誤，首頁確診時間提前或推遲（甚至相差2000多天），病人死亡后仍有病程記錄。

上級醫(yī)生查房簽名與修改不及時，往往在病人出院后才進行，甚至在患方投訴或封存病歷時才匆匆簽名與修改，這是患方打官司的時候重點糾纏的——“偽造病歷內(nèi)容”。真實可靠的病案信息在醫(yī)院管理和經(jīng)濟中的作用就是效益[3]。另外，抗生素藥物仍有違規(guī)使用，主要表現(xiàn)在無權(quán)限醫(yī)生越級使用抗生素藥物，更換或長時間抗生素藥物病程記錄無說明，使用特殊抗生素藥物未請藥學(xué)部門會診。

表1 兩組病案終末檢查情況對比

3.2 采取措施

3.2.1 明確崗位職責(zé)，確保精細化管理。病案信息管理科實行崗位責(zé)任制，由整理裝訂、疾病編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、終末質(zhì)控、復(fù)印保管等崗位組成，每個崗位都責(zé)任明確，有據(jù)可依，各崗位之間相互制約，環(huán)環(huán)緊扣，每個崗位工作人員在按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)完成本職工作的同時對上一環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量進行檢查，協(xié)助了病案質(zhì)量的提高，保證病案的合理使用，防止不合格病案復(fù)印出院。

3.2.2 建章立制，加強崗位培訓(xùn)。重視病案管理工作，建立健全標(biāo)準(zhǔn)管理方案，貫徹落實病案管理制度，如病案存檔管理制度、病案安全管理制度、病案查閱、借閱管理制度、病案復(fù)印、封存管理制度、病案質(zhì)量評查、獎懲制度等。病案信息管理科定期對住院醫(yī)師和新員工進行病歷書寫基本規(guī)范和病案管理要求的培訓(xùn)，使其掌握必要的醫(yī)學(xué)知識和法規(guī)要求，提高病案質(zhì)量。

3.2.3 三級質(zhì)控，保證病案質(zhì)量。（1）科室一級質(zhì)控。有效利用病案信息的根本前提是保證病案質(zhì)量[4]。衛(wèi)生部新病歷首頁有質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士簽名，所以每個醫(yī)療小組應(yīng)設(shè)有質(zhì)控醫(yī)生（高級職稱）和質(zhì)控護士，科內(nèi)應(yīng)有獎罰制度,每份出院病歷在提交出科前，質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士負責(zé)檢查病歷質(zhì)量，主動并及時糾正病歷缺陷。對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。各上級醫(yī)生要主動并及時簽名查房與修改病歷（按病歷書寫規(guī)范是:查房后下級醫(yī)生24小時內(nèi)記錄，上級醫(yī)生48小時內(nèi)修改簽名），檢查各種知情同意書是否完善。如有缺陷，病人仍在住院，就能及時補充簽署。病歷拷貝、時間準(zhǔn)確性、抗生素藥物使用問題，除了臨床醫(yī)護人員努力外，網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)給予技術(shù)上的支持，從源頭上杜絕錯誤，減輕臨床醫(yī)護人員負擔(dān)，也能讓醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中占有主動權(quán)。（2）病案信息管理科二級質(zhì)控。病案信息管理科有病案終末質(zhì)控醫(yī)生，負責(zé)出院病案的終末質(zhì)量檢查工作，并及時向醫(yī)院信息質(zhì)控科、各臨床科主任、主管醫(yī)師反饋存在的問題，同時檢查病案各環(huán)節(jié)工作情況，如發(fā)現(xiàn)問題退回相關(guān)責(zé)任人及時改正。病案室每月末將檢查結(jié)果進行匯總，上報信息質(zhì)控科。（3）病案委員會專家組三級質(zhì)控。病案委員會專家組由分管副院長、醫(yī)務(wù)處主任、病案室負責(zé)人及相關(guān)科室主任組成。每月組織考核專家組成員采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式，對臨床科室進行病案質(zhì)量考核，對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛鉤。

綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念后，我院病案質(zhì)量管理從終末被動管理走向了病區(qū)的過程質(zhì)控和基礎(chǔ)主動管理，病案管理嚴格依照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，缺陷病案率、病案缺失率、病歷破損率、不良事端檢出率明顯減少。充分說明應(yīng)用精細化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

[1]紀(jì)敏,潘玉梅,滕錦楠.加強病案質(zhì)量監(jiān)控與管理的做法[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009, 3(20): 43-44.

[2]應(yīng)爭先.醫(yī)院精細化管理的實踐[J].中國醫(yī)院,2011,15(1):53.

[3]馬汝懷,白喜平,曹建文.加強病案管理 發(fā)揮病案作用[J].延安大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)報),2007,5(1):80.

[4]歐健雄,馬艷萍,蔡秀玲.談病案管理中的主動服務(wù)[J].中國病案,2011,6(12):12.