葉廣鋒 姚 紅 鄭普生 黃錦坤 魏東海

臨床路徑作為病種治療的規(guī)范程序已經(jīng)成為我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容和當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療改革的熱點(diǎn)，引起廣泛的關(guān)注。耳鼻喉科疾病，尤其是慢性鼻竇炎，其患病人數(shù)多，患病時(shí)期長(zhǎng)，對(duì)個(gè)人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是一個(gè)不可忽視的健康衛(wèi)生問(wèn)題。本研究對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科慢性鼻竇炎的臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查，設(shè)立病例控制組，收集進(jìn)入臨床路徑（路徑組）與沒(méi)有進(jìn)入臨床路徑（控制組）的慢性鼻竇炎患者的相關(guān)信息，包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療效果等，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，客觀反映該臨床路徑的實(shí)施效果[1]。

1 對(duì)象與方法

本研究對(duì)象范圍來(lái)源于廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科病患者，收集2010年12月至2011年12月住院治療的患者為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)住院號(hào)查詢電子病歷，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，抽取路徑組172例和控制組59例，共231例。獲取患者性別、年齡等基本信息和住院總費(fèi)用、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、住院天數(shù)、治療效果等診療信息。

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α取0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。為保證兩組數(shù)據(jù)具備可比性，首先對(duì)兩組患者的性別、年齡和付費(fèi)方式有無(wú)顯著差異進(jìn)行檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)兩組患者性別差異，得雙側(cè)P>0.05（見(jiàn)表1），按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，路徑組與控制組差異不顯著，提示兩組患者在性別構(gòu)成上的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 性別構(gòu)成比較

采用t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡差異，得雙側(cè)P>0.05（見(jiàn)表2），按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，路徑組與控制組差異不顯著，提示兩組患者在年齡構(gòu)成上的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 年齡比較

采用卡方檢驗(yàn)比較兩組患者付費(fèi)方式差異，得雙側(cè)P>0.05（見(jiàn)表3），按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，路徑組與控制組差異不顯著，提示兩組患者在付費(fèi)方式構(gòu)成上的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組病例在性別、年齡、付費(fèi)方式上均無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

表3 付費(fèi)方式比較

2 結(jié)果

2.1 路徑組與控制組住院費(fèi)用對(duì)比

兩組患者住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)的比較，采用t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)除了檢查化驗(yàn)費(fèi)以外，各項(xiàng)費(fèi)用的雙側(cè)檢驗(yàn)顯著性水平均小于0.05（見(jiàn)表4），按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，路徑組與控制組有顯著性差異，提示兩組患者在住院費(fèi)用上有差別，路徑組平均住院費(fèi)高于控制組。

表4 住院費(fèi)用情況比較

2.2 平均住院日對(duì)比

兩組患者平均住院日的比較，采用t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)費(fèi)用的雙側(cè)檢驗(yàn)顯著性水平小于0.05（見(jiàn)表5），按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，路徑組與控制組有顯著性差異，提示兩組患者在平均住院日上有差別，路徑組平均住院日高于控制組。

表5 住院日情況比較

2.3 治療效果對(duì)比

兩組患者治療效果比較，采用卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)檢驗(yàn)顯著性水平P<0.05（見(jiàn)表6），按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，路徑組與控制組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者在治療效果上有顯著性差異，路徑組治療效果比控制組好。

表6 治療效果比較

3 討論

推行臨床路徑是為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。一些病種的臨床路徑試點(diǎn)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑后還降低了住院費(fèi)用，縮短了平均住院日，提高了治療效果及患者滿意度[2]。因此，本研究以各項(xiàng)住院費(fèi)用、住院時(shí)間及治療效果為指標(biāo)，對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行分析，了解其臨床路徑的實(shí)施情況及存在的問(wèn)題。

3.1 臨床路徑對(duì)住院費(fèi)用的影響

研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑后患者住院總費(fèi)用由8256.80元上升至11133.78元，差異有顯著性。路徑組住院總費(fèi)用不降反升。從住院總費(fèi)用的主要構(gòu)成（藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)）來(lái)看，除了檢查化驗(yàn)費(fèi)以外，路徑組幾乎各項(xiàng)費(fèi)用都高于控制組，且差異有顯著性。實(shí)施臨床路徑后，醫(yī)生必須遵循規(guī)范的診療模式及原則進(jìn)行用藥，削弱了主觀隨意性，過(guò)度的藥物使用將大幅度減少，住院總費(fèi)用不降反升可能的原因是：一、控制組無(wú)固定的硬性治療方案，患者有可能自主選擇治療效果未必較好但價(jià)格較低的藥物，也有一部分患者會(huì)自主取消其認(rèn)為不必要的檢查，而路徑組的治療方案是相對(duì)穩(wěn)定的，必要的檢查比較充分，進(jìn)而導(dǎo)致總費(fèi)用的相對(duì)上漲；二、控制組的治療方案本身有不完善的地方，路徑組為提高治療效果增加了必須的用藥和治療項(xiàng)目，從而導(dǎo)致總費(fèi)用的相對(duì)上漲。

3.2 臨床路徑對(duì)平均住院日的影響

實(shí)施臨床路徑后，患者平均住院日反而從7.59天增加到8.11天，且差異有顯著性。臨床路徑根據(jù)病種各治療階段的特點(diǎn)制定了詳細(xì)的治療計(jì)劃，醫(yī)生護(hù)士都必須按照完善的治療計(jì)劃進(jìn)行，但控制組患者的治療可以更加靈活，這有可能允許患者提前出院進(jìn)行院外治療，這也可能是路徑組平均住院日增加的一個(gè)原因。此外，控制組患者也可能會(huì)出于費(fèi)用考慮而省去一些檢查過(guò)程，客觀上縮短了等待檢查結(jié)果的時(shí)間，這可能是路徑組平均住院日增加的另外一個(gè)原因。

3.3 臨床路徑對(duì)治愈率的影響

控制組的治愈率僅為28.8%，路徑組的治愈率高達(dá)60.5%，且無(wú)未治愈的情況出現(xiàn)，控制組仍有5.1%的未愈率，此差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床路徑管理能夠減少醫(yī)囑和治療用藥遺漏的現(xiàn)象，醫(yī)生護(hù)士的行為及臨床用藥更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量自然有所提高。另一方面，耳鼻喉科疾病多為慢性?。员歉]炎等），病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，且多以藥物治療為主，在實(shí)施中還需要識(shí)別患者治療中大量的變異并及時(shí)分析調(diào)整，對(duì)患者采取合適的治療方案，這樣疾病的治療效果才會(huì)顯著提高[3]。

[1]魏東海，姚紅，葉廣鋒.臨床路徑評(píng)價(jià)原則與路徑選擇[J].中國(guó)醫(yī)院，2011,15（12）：23-25.

[2]姚紅，魏東海，葉廣鋒,等. 臨床路徑試點(diǎn)觀察：病種選擇、平均住院日、平均住院費(fèi)用--大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2012,16（3）：36-39.

[3]葉廣鋒，魏東海，姚紅，等.臨床路徑實(shí)施中的醫(yī)患雙方認(rèn)知現(xiàn)狀及對(duì)策思考——基于一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果的分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2012,16（3）：40-42.魏東海：廣州醫(yī)學(xué)院副校長(zhǎng)，教授。E-mail：weidhai@vip.163.com