單 廷 易利華 黃 培

臨床路徑（Clinical Pathway,CP）管理最初起源于美國(guó)，其在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用被證實(shí)可以降低醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，作為對(duì)特定病種患者的一種診療模式，在控制醫(yī)療總費(fèi)用方面有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。英國(guó)、日本、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)隨后都引入并推廣了該模式。我國(guó)自上世紀(jì)90年代開始逐步試點(diǎn)臨床路徑管理，取得了初步成效[1,2]。本文通過(guò)分析江蘇地區(qū)多家三級(jí)甲等醫(yī)院開展臨床路徑病例的住院費(fèi)用影響因素，探討在臨床路徑下合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的措施，為醫(yī)療主管部門更好地制定醫(yī)療收費(fèi)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方三大數(shù)據(jù)庫(kù)中以“臨床路徑”和“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)”“費(fèi)用”“效果”“影響因素”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，搜索出相關(guān)文獻(xiàn)，初篩可能影響臨床路徑住院費(fèi)用的各種因素共37項(xiàng)，按出現(xiàn)頻率高低及合并同類項(xiàng)后選取其中18項(xiàng)作為待研究的影響指標(biāo)，這些指標(biāo)可歸并于涵蓋了醫(yī)院內(nèi)部、患者自身、疾病轉(zhuǎn)歸三大方面。

病例資料為從江蘇省9家三級(jí)甲等醫(yī)院中隨機(jī)抽取2011年4月至10月實(shí)施臨床路徑的患者病歷214份，其中白內(nèi)障38例，腹股溝斜疝54例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫58例，腹腔鏡膽囊切除64例。臨床路徑住院費(fèi)用控制在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定費(fèi)用額度上限之內(nèi)的有198例，住院費(fèi)用超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定費(fèi)用額度上限的16例。收集并記錄18項(xiàng)影響指標(biāo)的有無(wú)情況。

1.2 數(shù)據(jù)分類與定義

1.2.1 因變量(Y)。臨床路徑住院費(fèi)用控制在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定費(fèi)用額度上限之內(nèi)，則Y賦值為0；臨床路徑住院流程未能順利按時(shí)完成，造成住院日超出路徑制定標(biāo)準(zhǔn)最高上限或/和住院總費(fèi)用超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定費(fèi)用額度上限，則Y賦值為1。

1.2.2 自變量(X包括醫(yī)院內(nèi)部、患者自身、疾病轉(zhuǎn)歸三方面共18項(xiàng)影響指標(biāo)，其中涉及醫(yī)院內(nèi)部方面的指標(biāo)如節(jié)假日診療延時(shí)為X1，抗生素使用不合理為X2，入院后修正疾病診斷為X3，未及時(shí)安排檢查為X4，臨床路徑記錄不規(guī)范為X5，未及時(shí)完成病歷書寫為X6，手術(shù)安排時(shí)間延遲為X7，醫(yī)患溝通不良為X8，檢查超出規(guī)定范圍為X9，改變治療方式為X10，藥占比(藥品費(fèi)占總費(fèi)用的比例)為X11；涉及患者自身方面的如患者拒絕出院為X12，患者無(wú)法配合診療為X13，年齡為X14，性別為X15，有既往病史為X16；涉及疾病轉(zhuǎn)歸方面的如發(fā)生并發(fā)癥為X17，合并基礎(chǔ)疾病X18。

所有自變量均設(shè)為二分類變量，當(dāng)具備此項(xiàng)指標(biāo)時(shí)Xi賦值為1，不具備該指標(biāo)時(shí)Xi賦值為0。需要說(shuō)明的是，對(duì)于年齡，當(dāng)大于等于60歲時(shí)Xi賦值為1，反之為0；性別指標(biāo)中當(dāng)患者為男性時(shí)，Xi賦值為1，女性則為0；藥占比>50%，Xi賦值為1，反之為0。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 18.0軟件中的Logistic回歸分析方法對(duì)18項(xiàng)指標(biāo)對(duì)住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，并計(jì)算得出優(yōu)勢(shì)比(OR)及P值，記錄分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將18項(xiàng)影響指標(biāo)經(jīng)Logistic多因素回歸分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響指標(biāo)后，將其納入多因素回歸分析模型，最終進(jìn)入回歸模型的變量有6個(gè)：抗生素使用不合理、檢查超出規(guī)定范圍、患者拒絕出院、發(fā)生并發(fā)癥、藥占比高、合并基礎(chǔ)疾病，見表1。

3 討論

雖然目前臨床路徑應(yīng)用得越來(lái)越廣泛[3,4]，但是對(duì)如何提高、優(yōu)化臨床路徑管理缺乏系統(tǒng)研究，因此探索分析影響臨床路徑的因素十分重要。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，影響臨床路徑住院費(fèi)用的內(nèi)在和外在因素很多，醫(yī)院內(nèi)部因素、患者因素、疾病自身因素是這些影響因素來(lái)源的三大方面。其中，患者及疾病自身因素的可控性較差，而醫(yī)院內(nèi)部因素可控性較強(qiáng)，是臨床路徑費(fèi)用控制中需要著重關(guān)注的環(huán)節(jié)。

表1 臨床路徑住院費(fèi)用影響因素的Logistic回歸分析

本研究表明，醫(yī)院內(nèi)部影響因素中，抗生素使用不合理、檢查超出規(guī)定范圍、藥占比高是影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素?？股貫E用問(wèn)題在世界范圍內(nèi)均存在，而在我國(guó)尤甚。除了經(jīng)濟(jì)利益方面的因素，醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)使用抗生素的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)也是造成抗生素濫用的原因，有些進(jìn)行一類切口手術(shù)的患者強(qiáng)烈要求醫(yī)生使用抗生素預(yù)防感染[5]。而開展臨床路徑后，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員甚至患者的引導(dǎo)和教育，提高合理使用抗生素意識(shí)，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，杜絕抗生素不合理使用，應(yīng)該能夠達(dá)到控制抗生素濫用的目標(biāo)。大處方、大檢查是影響住院總費(fèi)用的另一個(gè)重要原因，一方面是利益驅(qū)使，另一方面是現(xiàn)行制度政策迫使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更多的檢查以防止自身權(quán)益受到侵害。這表明除了嚴(yán)格按臨床路徑進(jìn)行檢查、給予藥物治療外，還需必要的政策支持來(lái)解除醫(yī)務(wù)人員身上的束縛。

本研究還表明，患者拒絕出院是患者因素中造成臨床路徑費(fèi)用增高的因素。部分患者受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，要求手術(shù)傷口愈合拆線后出院，而不愿意按照路徑要求出院后拆線，這與現(xiàn)行醫(yī)保政策、康復(fù)機(jī)構(gòu)不健全等也有關(guān)，因此對(duì)入徑者需進(jìn)行有效的溝通，普及臨床路徑知識(shí)，增加患者參與醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)性，并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷體制改革督促此類患者按計(jì)劃出院。此外，發(fā)生并發(fā)癥、合并基礎(chǔ)疾病是造成臨床路徑住院費(fèi)用難以控制的另外原因。

在臨床路徑推廣過(guò)程中，要避免“走形式、重推行、輕管理”現(xiàn)象，一方面醫(yī)院要在運(yùn)用臨床路徑管理的同時(shí)不斷優(yōu)化，提高工作效率，減少可能變異因素；另一方面，要提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，正確使用抗生素及合理檢查[6]。此外，還要進(jìn)一步發(fā)揮社會(huì)作用，鼓勵(lì)康復(fù)在社區(qū)，有效提高醫(yī)療資源利用率。由于本研究病種數(shù)及例數(shù)有限，影響臨床路徑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)可能還有其他因素，如病人的收入、知識(shí)背景、地域情況等，這還需要進(jìn)一步研究。

[1]孫紅梅,宮印成,王敬梅,等.實(shí)施臨床路徑的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2008,11(1):16-17.

[2]陸棟定,吳雁鳴,徐德志,等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2003,23(7):17-19．

[3]鄔貽萍,韓同欽,呂維紅,等.手術(shù)類單病種費(fèi)用影響因素的Cox回歸分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2010,17(3):27-29．

[4]邢明,易利華,孫超.以平衡計(jì)分卡推進(jìn)醫(yī)院流程管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,6(3):30-32．

[5]趙亮,金昌曉.手術(shù)室利用效率和效益最大化的管理方法[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2008,28(10):43-45．

[6]Carvajal BJ,Gonzalez SI,Maquez AM,Hernandez LI,Martín GM,Cerquella CM.Evaluation of a clinical pathway of the inguinal hernia repair in a general surgery service[J].J Midwifery Womens Health.2010,May-Jun, 55(3):226-33.