索繼江 邢玉斌 杜明梅 呂俊文 薛萬國 霍 瑞 王艷艷 楊金燕 劉運(yùn)喜

傳染病的監(jiān)測是做好防控工作的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅承擔(dān)著傳染病的篩查、疫情報告、醫(yī)療救治，還承擔(dān)著醫(yī)院內(nèi)傳染病的預(yù)防控制以及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終處于傳染病防治的第一線。其上報的傳染病疫情數(shù)據(jù)是我國傳染病監(jiān)測體系的基礎(chǔ)和起點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病監(jiān)測水平的高低直接影響到我國整個傳染病監(jiān)測報告和預(yù)警系統(tǒng)的質(zhì)量和預(yù)警效果[1]。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病監(jiān)測存在的突出問題是監(jiān)測手段落后，對傳染病不重視或不熟悉，存在嚴(yán)重的遲報、漏報以及報告內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完整等現(xiàn)象，缺乏有效的手段進(jìn)行漏報和遲報調(diào)查[2]。本文在總結(jié)借鑒國內(nèi)外傳染病疫情監(jiān)測與報告經(jīng)驗(yàn)和“醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)”[3-6]，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，自主研發(fā)“醫(yī)院傳染病實(shí)時監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院傳染病病例的實(shí)時監(jiān)測和預(yù)警，提高了醫(yī)院傳染病的監(jiān)測報告的準(zhǔn)確性和高效率，減少了遲報、漏報，從而降低傳染病的傳播擴(kuò)散和暴發(fā)可能性。

1 材料與方法

1.1 設(shè)計(jì)思路

實(shí)時采集醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)和實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(RIS)、門診醫(yī)生工作站等醫(yī)院系統(tǒng)中傳染病相關(guān)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)訪問中間件，建立動態(tài)的傳染病信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)對病人從門診、入院到出院全過程的在線監(jiān)測。通過嵌入的依據(jù)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的傳染病篩查策略，對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中的信息進(jìn)一步分析，實(shí)現(xiàn)疑似傳染病病例智能識別，并進(jìn)行傳染病個案、醫(yī)院傳染病暴發(fā)預(yù)警，以方便傳染病防控專職人員判別。通過建立交互平臺，實(shí)現(xiàn)疑似傳染病病例實(shí)時預(yù)警推送給臨床醫(yī)生，進(jìn)行及時確診和上報。若醫(yī)生對疑似病例不予確診，則進(jìn)入與傳染病防控專職人員的討論對話模塊，要求醫(yī)生針對病人病情提出非傳染病依據(jù)。通過系統(tǒng)提示功能和對話交流進(jìn)行有效干預(yù)與反饋，實(shí)現(xiàn)傳染病防控專職人員與臨床醫(yī)生共同參與傳染病監(jiān)測與防控工作。同時，在臨床醫(yī)生對傳染病確診的同時，系統(tǒng)自動生成傳染病報告卡，點(diǎn)擊實(shí)現(xiàn)院內(nèi)網(wǎng)報。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和流程見圖1。

1.2 支持技術(shù)與開發(fā)語言

利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和J2EE、AJAX、FLEX技術(shù)等進(jìn)行“醫(yī)院傳染病實(shí)時監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng)”開發(fā)，該系統(tǒng)在Oracle10.0數(shù)據(jù)庫和Tomcat6.0運(yùn)行環(huán)境上，實(shí)時采集HIS和LIS、RIS等系統(tǒng)中醫(yī)院傳染病相關(guān)的信息。采用院局域網(wǎng)瀏覽器模式，設(shè)立專用服務(wù)器與HIS系統(tǒng)進(jìn)行連接，不影響院內(nèi)網(wǎng)運(yùn)行速度；系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置每日定時自動進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，一般1時和13時各一次，每次數(shù)據(jù)采集、分析在10分鐘以內(nèi)完成。

1.3 制訂傳染病病例個案、暴發(fā)預(yù)警策略

依據(jù)《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，收集重要及新發(fā)現(xiàn)的傳染病診斷條件、危險因素及鑒別診斷的相關(guān)資料，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、Meta分析等統(tǒng)計(jì)分析方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對資料進(jìn)行科學(xué)地整理、統(tǒng)計(jì)、分析、優(yōu)化和總結(jié)，構(gòu)建下列傳染病和癥候群的病例個案篩查策略和暴發(fā)事件的預(yù)警條件：①50余種重要傳染?。ê?9種法定傳染病、12種常見傳染?。虎?0余種新發(fā)傳染病病例；③五大癥候群（發(fā)熱呼吸道、腹瀉、發(fā)熱伴出疹、發(fā)熱伴出血和腦炎腦膜炎）病例；④腫瘤和腦卒中；⑤兒童殘疾；⑥急性遲緩性麻痹（AFP）；⑦食物中毒；⑧性病監(jiān)測要求等，各種傳染病的臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、病程記錄與護(hù)理記錄中各種傳染病病人特點(diǎn)等，根據(jù)各信息與各種傳染病發(fā)生相關(guān)程度進(jìn)行權(quán)重排序，整合分析后輸出傳染病疑似病例預(yù)警信息。各個篩查條件“或”“與”組合其它篩查條件，運(yùn)行后篩查出疑似病例，進(jìn)行特異性與靈敏度分析，不斷調(diào)整篩查策略。最終制訂出篩查針對每種傳染病疑似病例、確診病例的篩查策略和預(yù)警條件。

2 結(jié)果

2.1 傳染病病例智能預(yù)警與判別

系統(tǒng)通過傳染病篩查策略，每天自動按時間序列對患者門診、入院以來傳染病相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：病原學(xué)檢查；流行病學(xué)史；實(shí)驗(yàn)室（臨檢、生化、免疫、分子生物學(xué)等）檢查、臨床癥狀和體征；診斷和鑒別診斷依據(jù)；病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及特殊表現(xiàn)；治療藥物及療效；疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等，進(jìn)行多參數(shù)綜合分析、智能化判別，對達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的病例以紅色標(biāo)識提示，并按疑似程度以個案預(yù)警的方式排序展示。系統(tǒng)同時提供從門診、入院至出院全過程的傳染病相關(guān)要素時序圖和檢驗(yàn)陽性結(jié)果匯總，實(shí)現(xiàn)對病人從門診、入院到出院的全過程追蹤；通過爬蟲技術(shù)產(chǎn)生病歷概要，在原始病歷和影像學(xué)結(jié)果等界面標(biāo)識傳染病關(guān)鍵詞，方便對復(fù)雜病例的快速判別，提高傳染病診斷的效率和準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)或法定傳染病致病菌進(jìn)入重點(diǎn)關(guān)注預(yù)警欄，用于專職人員關(guān)注及臨床干預(yù)處理。經(jīng)專職人員判別后，個案預(yù)警病例成為疑似傳染病病例，然后推送給臨床醫(yī)生判別和確診。臨床醫(yī)生確診的病例另存儲于傳染病病例數(shù)據(jù)庫內(nèi)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時自動生成醫(yī)院傳染病各種統(tǒng)計(jì)報表及網(wǎng)絡(luò)報告卡。

2.2 傳染病暴發(fā)預(yù)警

系統(tǒng)根據(jù)傳染病防控專職人員針對不同傳染病指標(biāo)設(shè)置的暴發(fā)預(yù)警閾值，每天進(jìn)行綜合分析，對超出閾值的病區(qū)自動報警，并以明確的顏色標(biāo)記進(jìn)行提示；同時提供病區(qū)所有傳染病患者的感染信息時空分布圖，即對感染時間、病區(qū)內(nèi)床位分布、傳播的相關(guān)性等情況按順序排列，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭。

2.3 傳染病疫情報告

依據(jù)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《傳染病監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)直報工作與技術(shù)指南（2005年試行版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》等文件要求，按照國家疾病預(yù)防控制中心傳染病信息編碼，設(shè)計(jì)相應(yīng)傳染病報告卡，通過醫(yī)院傳染病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的交互平臺，當(dāng)醫(yī)生確診病人患某種傳染病后，系統(tǒng)利用HIS系統(tǒng)已有的數(shù)據(jù)自動生成傳染病病例報告卡，只需臨床經(jīng)醫(yī)生補(bǔ)充少量內(nèi)容和審核后，點(diǎn)擊上報即可完成醫(yī)院內(nèi)傳染病病例的上報程序。報告卡上傳到傳染病管理專職人員工作站審核，然后，通過采用Web service技術(shù)構(gòu)建的與中國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)連接接口，導(dǎo)出報告卡，上報至國家傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

本系統(tǒng)對確認(rèn)后的病例另行存儲和統(tǒng)計(jì)分析，同時自動生成醫(yī)院傳染病各種數(shù)據(jù)，并可分層次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與結(jié)果展示，即每個病區(qū)、每個部門均能提供任何時點(diǎn)、任何時段的分析結(jié)果，并可提供傳染病發(fā)病率月變化趨勢。各類統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果均以表格、圖形等多種方式展示，并可隨時導(dǎo)出EXCEL、WORD等格式，方便專職人員使用。

2.5 傳染病防控干預(yù)與干預(yù)效果評估

傳染病防控專職人員根據(jù)臨床各種傳染病特點(diǎn)，參考國內(nèi)外傳染病防控經(jīng)驗(yàn)，制訂適合各傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)操作流程，建立傳染病防控知識庫；利用交互平臺將重要及新發(fā)傳染病診斷建議、防控要點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)操作流程等內(nèi)容及時推送給醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，并提供重要及新發(fā)傳染病防控知識，進(jìn)行在線培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。同時，系統(tǒng)將每次對話和執(zhí)行情況進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)分析，并將分析結(jié)果展示給專職人員，便于及時進(jìn)行干預(yù)效果評估和根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行績效考核，從而強(qiáng)化醫(yī)生參與傳染病防控和落實(shí)防控措施，降低傳染病傳播風(fēng)險。

3 討論

醫(yī)院傳染病實(shí)時監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng)將HIS、LIS、RIS和門診醫(yī)生工作站等多個資源點(diǎn)自動捕獲相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)對門診和住院傳染病患者全過程監(jiān)測。通過篩查策略的分析整合，實(shí)現(xiàn)了傳染病疑似病例的自動篩查，具有實(shí)時性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高、工作效率高、監(jiān)測功能強(qiáng)大，界面友好，主動性強(qiáng)等特點(diǎn)。通過對傳染病患者之間的居住地位置關(guān)系和感染致病菌種類、臨床證狀等因素分析，提示傳染病暴發(fā)相關(guān)事件，解決了目前我國傳染病監(jiān)測體系存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測能力不足問題[7]，填補(bǔ)了國內(nèi)無傳染病智能監(jiān)測的空白。

醫(yī)院傳染病實(shí)時監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng)交互平臺的構(gòu)建，為傳染病防控專職人員與臨床醫(yī)生提供了及時便捷的溝通渠道，使傳染病防控專職人員與臨床醫(yī)生對某個疑難傳染病病例進(jìn)行針對性討論，從而提高傳染病病例診斷的準(zhǔn)確性和及時性。傳染病病例一旦被確診，系統(tǒng)自動彈出并生成傳染病報告卡，臨床醫(yī)生只需要填報補(bǔ)充極少內(nèi)容，即可完成醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報告。通過設(shè)置傳染病報告卡必填項(xiàng)提醒填寫功能，避免了傳染病報告卡必填項(xiàng)的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、空項(xiàng)、報告內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完整等現(xiàn)象，也避免了報告卡傳遞過程中出現(xiàn)的問題和不便，上報國家疫情監(jiān)測網(wǎng)也不需要再進(jìn)行重復(fù)錄卡。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)傳染病報告卡的自動生成和網(wǎng)絡(luò)報告，改變了以往只能通過手工方式進(jìn)行傳染病報告和專職人員收卡的模式，縮短了傳染病病例從發(fā)現(xiàn)到診斷和報告的時間，提高了疫情報告的效率和質(zhì)量，也為實(shí)施有效的預(yù)防干預(yù)措施贏得了寶貴的時間。交互平臺的應(yīng)用強(qiáng)化了臨床醫(yī)生的參與意識，提高了傳染病防控工作效率。使原來主要靠臨床醫(yī)生報卡后才能發(fā)現(xiàn)傳染病的被動監(jiān)測，變?yōu)橛?jì)算機(jī)智能識別預(yù)警的主動監(jiān)測，創(chuàng)建了國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病監(jiān)控工作的新模式。同時，系統(tǒng)對每個操作過程均有記錄，也便于傳染病防控與疫情報告工作的質(zhì)量控制，追蹤遲漏報病例的責(zé)任歸屬，也便于檢查工作的開展，增加了監(jiān)督管理深度和可操作性，相關(guān)記錄也可作為定期檢查傳染病防控工作的考評依據(jù)。

系統(tǒng)對在一定時段內(nèi)，同一病區(qū)或同一醫(yī)院相同傳染病的患者數(shù)量設(shè)立預(yù)警機(jī)制，使傳染病防控專職人員可以在臨床醫(yī)生報告前，及時發(fā)現(xiàn)潛在的傳染病風(fēng)險、流行趨勢或暴發(fā)苗頭，從而實(shí)現(xiàn)傳染病的動態(tài)監(jiān)測，強(qiáng)化了過程監(jiān)控，使傳染病防控的關(guān)口前移。系統(tǒng)的建立及采用標(biāo)準(zhǔn)化字典，將為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)傳染病疫情信息整合和數(shù)據(jù)共享提供良好的工具。未來可利用傳染病暴發(fā)預(yù)警的思路，采取區(qū)域聯(lián)網(wǎng)的方式，將一個區(qū)域數(shù)家醫(yī)院的傳染病發(fā)生情況進(jìn)行綜合分析，實(shí)現(xiàn)區(qū)域傳染病的暴發(fā)預(yù)警。

醫(yī)院傳染病實(shí)時監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng)尚處在研發(fā)的初級階段，其開發(fā)的關(guān)鍵在于疑似傳染病病例的篩查，如何確定診斷條件內(nèi)在的邏輯性，提高傳染病病例篩查結(jié)果的敏感度和特異度，使傳染病智能判斷更為科學(xué)、合理，是系統(tǒng)今后仍需研究解決的問題。同時，由于系統(tǒng)功能的完善依賴于醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的不斷完善，包括臨床數(shù)據(jù)的全面電子化和電子病歷等數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化。另外，系統(tǒng)導(dǎo)出報告卡直接上傳至國家傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)功能尚未實(shí)現(xiàn)，需要有關(guān)部門提供建立接口的相關(guān)信息。

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