譚鬢鬢 蔣 葵 錢鴻飛 張伙生 范瓊菲 錢旦敏

1 引言

數(shù)字化醫(yī)院一詞最早出現(xiàn)于20世紀90年代[1]。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加，建設一個適應信息化發(fā)展潮流、打破傳統(tǒng)醫(yī)療局限的數(shù)字化醫(yī)院，日益成為醫(yī)療衛(wèi)生建設的熱點。隨著信息技術在醫(yī)療領域的廣泛應用，我國數(shù)字化醫(yī)院雛形已基本形成，這在一定程度上解決了很多因醫(yī)療限制引起的問題，促進了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

本文綜合這幾年公開發(fā)表的相關論文，進行計量分析，探討數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，為數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展提供參考。

2 文獻來源與檢索策略

文獻來源于中國知網(wǎng)（CNKI）《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》。在CNKI期刊庫中選擇“篇名”檢索字段，檢索詞為“數(shù)字化醫(yī)院”，時間范圍為“2005-2011”（檢索截止日期為2012年3月20日），匹配模式為“精確”，其他限定條件為數(shù)據(jù)庫默認設置，并將檢索獲得的文獻進行題錄保存及全文下載。題錄包括題名、作者、年、刊名、單位、關鍵詞等信息，并將題錄信息導入Excel表格，便于統(tǒng)計和分析。

3 統(tǒng)計結果及其分析

利用上述檢索策略，共獲得相關文獻323篇，舍棄同作者的重復文獻以及會議記錄和征稿通知等，用于此次研究的文獻共有277篇。

3.1 文獻年份分布及分析(見圖1)

圖1顯示，2005年-2011年有關數(shù)字化醫(yī)院研究的論文數(shù)大體上呈上升趨勢。到2011年，論文數(shù)已經(jīng)是2005年的一倍多，可見這幾年數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展越來越受關注，這與國家的重視密不可分。

《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要（2003-2010年）》提出，加速推進信息技術在醫(yī)療服務等衛(wèi)生領域的廣泛應用，建立適應衛(wèi)生改革和發(fā)展要求、高效便捷、服務于政府、社會和居民的衛(wèi)生信息化體系。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設確定為支撐醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的支柱之一，醫(yī)療信息化建設受到前所未有的重視。

3.2 文獻研究熱點分布及分析（見表1）

3.2.1 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是我國數(shù)字化醫(yī)院建設中應用最早最成熟的系統(tǒng)，大部分醫(yī)院已基本實施醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，一些發(fā)達地區(qū)已嘗試研究和建設區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)[2]。

醫(yī)院管理信息系統(tǒng)主要執(zhí)行行政管理、醫(yī)療管理、決策支持和輔助醫(yī)療的功能，以達到優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)院就診、工作效率和醫(yī)療服務質量以及為決策者提供決策支持等作用。從業(yè)務角度看，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)主要可以分為門診、住院和綜合業(yè)務三大部分，而前二者更是醫(yī)院的核心業(yè)務，在設計醫(yī)院管理信息系統(tǒng)時應該注重選擇符合國際標準的簡單靈活的管理軟件和硬件，并根據(jù)就醫(yī)流程進行優(yōu)化，減少非醫(yī)療時間，真正解決“三長一短”等問題[3]。

3.2.2 管理。隨著醫(yī)院信息化的推進，實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院全面優(yōu)化的管理逐漸顯現(xiàn)出它的重要性。數(shù)字化醫(yī)院的管理包括門急診管理、藥庫管理、醫(yī)療質量管理、信息管理、網(wǎng)絡管理、后勤管理、財務管理、績效評估管理等方面。國內有些數(shù)字化醫(yī)院建設時重先進技術的應用，輕整體規(guī)劃管理，直接導致了數(shù)字化信息系統(tǒng)應用效率偏低，因此需重視人、流程、管理、制度等方面的相互配合和補充。首先，數(shù)字化醫(yī)院管理應以電子病歷為核心，進行包括HIS、CIS、PACS在內的整個業(yè)務流程的協(xié)調管理，對于各個工作流程采用細節(jié)管理。其次要注重人事管理。在后勤管理中，應將醫(yī)院后勤服務的各個環(huán)節(jié)與人事、財務、物資、辦公等各個系統(tǒng)有機融合。還應制定完善的突發(fā)事件處理措施，在突發(fā)事件發(fā)生時保證醫(yī)院迅速恢復正常工作。注重醫(yī)院績效評估管理，能幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運轉過程中存在的不足，對其加以改善，明確醫(yī)院建設的具體目標，提高醫(yī)療服務質量，以引導醫(yī)院更好地發(fā)展。此外，利用以數(shù)據(jù)倉庫為基礎的醫(yī)學決策支持系統(tǒng)，可以快速有效地挖掘有用信息，協(xié)助決策層制定有益的管理方案[4-7]。

表1 2005-2011年數(shù)字化醫(yī)院研究熱點分布

3.2.3 網(wǎng)絡架構。醫(yī)院的網(wǎng)絡架構一般采用三層架構或二層架構。三層架構是指核心層、匯聚層和接入層，主要應用于具有多個樓宇的院區(qū)；二層架構則是核心層與接入層直接相連，更適用于大型單體樓宇。采用雙核心、雙鏈路，排除單點故障方案實現(xiàn)網(wǎng)絡冗余，保證醫(yī)院網(wǎng)絡的可靠性、穩(wěn)定性[8-9]。

3.2.4 信息安全。隨著醫(yī)院信息化水平的提高，信息量增加，且有一定保密性，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、電子病歷泄漏或被惡意篡改等信息安全問題會對數(shù)字化醫(yī)院的運作構成很大威脅，甚至導致醫(yī)患糾紛和法律糾紛。為避免安全問題需在系統(tǒng)安全方面采用身份確認技術，防止非法用戶侵入，以保證系統(tǒng)安全運行。擇優(yōu)選取較完善安全的軟件，定期維護系統(tǒng)和病毒查殺、病毒數(shù)據(jù)庫更新和補丁下載，并控制醫(yī)務人員上網(wǎng)權限等。在數(shù)據(jù)安全方面，采用數(shù)據(jù)加密及定期備份管理。在網(wǎng)絡安全方面，內外網(wǎng)分離，采用防火墻、網(wǎng)絡入侵檢測和預防、病毒防御等措施進行邊界防御、網(wǎng)絡防御、系統(tǒng)防御，從而增強整個信息系統(tǒng)網(wǎng)絡的穩(wěn)定性、可靠性和簡單性[10-11]。

3.2.5 電子病歷。電子病歷作為記錄患者在整個醫(yī)療過程中所有信息的載體，它的建設至關重要，需注意以下幾個方面：（1）形式。主要有Word和數(shù)據(jù)結構化兩種形式?，F(xiàn)在較多醫(yī)院傾向于后者，因其結構嚴謹，限時填寫，并且是在各級審核簽字后再由信息中心來輔助完成病歷書，既提高對醫(yī)生病歷書寫的要求，又避免了Word形式電子病歷存在的復制問題[12]。（2）內容。目前，較多電子病歷的內容只包括首頁、檢查、檢驗和文字書寫方面，而各種設備檢查信息、特殊操作診查報告類信息、圖像和聲音等多媒體信息和知情同意書類文件等還沒完全導入電子病歷中，還不能完全實現(xiàn)電子病歷的功能[12-13]。（3）公開。公開的對象多為患者、醫(yī)療管理機構，公開內容包括主觀和客觀兩部分。讓醫(yī)護人員擔心的是公開主觀內容，因為這是其診斷患者的思維分析過程，可能會存在認識或分析不足，往往導致醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中處于劣勢。因此，要讓醫(yī)護人員不僅重視電子病歷的填寫，更要完善電子病歷的建設，使其真正、真實地記錄患者的醫(yī)療信息[14-15]。（4）法律地位。目前，電子簽名的法律環(huán)境已經(jīng)成熟，但因安全性、真實性、隱私性和保密性及不可否認性等問題，導致還不能很好地確立其法律地位并得到社會的廣泛認可?，F(xiàn)在較多醫(yī)院采取的解決方法是電子簽名及簽名認證、數(shù)據(jù)加密、設置權限和分級授權、第三方監(jiān)管等技術[16-17]。

3.2.6 醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)。數(shù)字化醫(yī)院建設的目標之一是無膠卷化，而實現(xiàn)這一目標的關鍵就是PACS的成功實施。PACS的設計應保證以病人為核心，功能實用、安全、可靠、兼容多種設備、靈活配置、先進、可擴展且使用標準化的協(xié)議和圖像格式（如TCP/IP協(xié)議、DICOM協(xié)議、符合ACR-NEMA及DICOM標準的圖像數(shù)據(jù)格式、HL7數(shù)據(jù)交換協(xié)議）等[18]。

PACS的建設可以從優(yōu)化影像科的工作流程、合理的PACS存儲模式和與HIS融合三方面著手。PACS存儲模式建議采用SAN結構實現(xiàn)層次化的影像存儲，以三個月時間內是否使用分為二級存儲和三級存儲[19]。

表2 2005-2011年數(shù)字化醫(yī)院建設存在的問題

由于PACS的數(shù)據(jù)標準復雜，數(shù)據(jù)存儲和傳輸量大，建設成本大，以及各種技術問題，使得PACS的建設任務艱巨，應按照數(shù)字化醫(yī)院的建設實際制定建設規(guī)劃，并按規(guī)劃分步建設有序地推進。

3.2.7 區(qū)域數(shù)字化醫(yī)療?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設。近年來，以電子健康檔案（EHR）為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設將成為衛(wèi)生信息化的建設重點。隨著國內數(shù)字化醫(yī)院的建設與完善，一些醫(yī)療機構已開始轉向醫(yī)院外探索支持醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與衛(wèi)生部門之間、醫(yī)院與社區(qū)之間的信息交換和共享方式，實現(xiàn)區(qū)域的互聯(lián)互通，構成區(qū)域性的數(shù)字化醫(yī)療衛(wèi)生體系，進而構成全社會的醫(yī)療保健體系，更好地滿足社會需求[20]。

3.3 數(shù)字化醫(yī)院建設存在的問題（見表2）

從表2可知，標準不統(tǒng)一和人才匱乏是數(shù)字化醫(yī)院建設中最主要的問題。另外，還存在信息安全、管理體制、電子病歷的法律問題、資金投入不足、發(fā)展不平衡等問題。

3.3.1 標準不統(tǒng)一。缺乏統(tǒng)一標準是存在的主要問題。國內絕大多數(shù)醫(yī)院在信息化建設時各做各家，使得醫(yī)療設備和各子系統(tǒng)的運行環(huán)境、使用標準不統(tǒng)一，加上信息采集、存儲等采用的標準不同，容易導致各醫(yī)院間信息不能有效共享，出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象[21]。

目前，國際上廣泛認可和應用的標準主要有醫(yī)院電子信息交換標準HL7、醫(yī)學數(shù)字化影像和通訊標準DICOM、國際疾病及健康相關問題統(tǒng)計分類ICD-10、統(tǒng)一的醫(yī)學語言系統(tǒng)UMLS等[1,14]。為實現(xiàn)統(tǒng)一標準的目標，我國目前正在加緊進行《醫(yī)院信息基本數(shù)據(jù)集標準》、《社區(qū)衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集標準》和《國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典》等國家級衛(wèi)生信息標準的制訂[10,22]。

3.3.2 人才匱乏。人才主要是指掌握醫(yī)學知識和醫(yī)學信息技能的復合型人才。由于醫(yī)務人員缺乏醫(yī)學信息技術知識，醫(yī)學院校培養(yǎng)的畢業(yè)生沒能完全掌握基本的醫(yī)學信息技能以及醫(yī)院沒有長期的人才隊伍建設規(guī)劃等原因，導致無法滿足新時期醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際需求，嚴重阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的發(fā)展。因此，人才問題已經(jīng)成為各醫(yī)療衛(wèi)生機構急需解決的問題[23]，可通過繼續(xù)教育和高校專業(yè)人才教育兩個途徑加強醫(yī)學信息學專業(yè)人才的培養(yǎng)。

4 總結

數(shù)字化醫(yī)院是醫(yī)院現(xiàn)代化的必然之路。目前，國內數(shù)字化醫(yī)院的建設取得了一定的成果，信息化建設對醫(yī)院的管理和運作產(chǎn)生了深刻的影響。但是，現(xiàn)在的數(shù)字化醫(yī)院建設還存在各種不足，需要不斷探索，改進和創(chuàng)新，以提高我國醫(yī)院信息化水平，推進醫(yī)療發(fā)展進程。

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