沈榮生

《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定，要把公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制從三渠道變?yōu)閮汕?，逐步取消藥品加成，探索收取“藥事服?wù)費(fèi)”的辦法，實(shí)現(xiàn)藥物零差率銷售[1]。我院是作為公立醫(yī)院改革，藥品零差率銷售的首批試點(diǎn)單位。從2012年2月21日起開始實(shí)行藥品零差率銷售。零差率銷售后，藥品的使用情況到底發(fā)生什么變化，本文將從藥品零差率實(shí)施前后，患者負(fù)擔(dān)的藥品費(fèi)用、分類藥品比例、醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)這三個(gè)方面的變化來分析藥品零差率政策對醫(yī)院用藥所產(chǎn)生的影響。

縣級(jí)公立醫(yī)院的改革，是把藥品零差率銷售和調(diào)整其它醫(yī)療收費(fèi)作為一個(gè)突破口。我院實(shí)行藥品零差率后，按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，參考2010年藥品差價(jià)以及藥品實(shí)際招標(biāo)價(jià)格下降幅度，根據(jù)財(cái)政、醫(yī)保保障情況，并通過醫(yī)院內(nèi)部適當(dāng)消化后，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)（或增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)）、床位費(fèi)等。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量不得超過藥品差價(jià)總量。原則上控制在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上調(diào)，相當(dāng)于藥品利潤下降額度的90%以下。

藥品零差率實(shí)施后，醫(yī)院在控制藥品費(fèi)用的增長方面下功夫，挖潛力。主要措施有：（1）院藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院“臨床用藥目錄”，總數(shù)控制在900種以內(nèi)。（2）擴(kuò)充國家基本藥物目錄品種和省增補(bǔ)藥品目錄品種，使國家基本藥物目錄品種數(shù)和省增補(bǔ)藥品目錄品種數(shù)占總藥品目錄品種數(shù)的40%以上。并且制訂各臨床科室的藥品比例、基藥占比、省增補(bǔ)藥品占比、門診患者均次費(fèi)用和住院患者均次費(fèi)用等指標(biāo)。同時(shí)實(shí)施“陽光用藥工程”。每月在內(nèi)部網(wǎng)上公布各臨床科室的這些指標(biāo)，并將這些指標(biāo)與各科室的績效掛釣。（3）大力開展實(shí)施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理等措施。我院實(shí)施單病種質(zhì)量控制的項(xiàng)目有2個(gè)，實(shí)施臨床路徑管理的病種有10個(gè)。（4）加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作。藥學(xué)部門堅(jiān)持開展處方抽查和全處方檢查相結(jié)合的方法，每月對處方中存在的問題向當(dāng)事人反饋，并在全院公布。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥；規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2011年1月-2012年6月我院HIS系統(tǒng)中的藥房和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法

我院是2012年2月21日開始實(shí)行藥品零差率和其它收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)整的。因此，為了便于對比，分別調(diào)取藥品零差率實(shí)施前（指2011年2月21日-2011年6月30日）和藥品零差率實(shí)施后（2012年2月21日-2012年6月30日）的數(shù)據(jù)資料。然后計(jì)算出數(shù)據(jù)變化的百分率，對變化情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用的變化

患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用分為門診患者人均總費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、出院患者人均總費(fèi)用、出院患者人均藥品費(fèi)用。變化數(shù)據(jù)見表1。

表1 零差率實(shí)施前后患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用指標(biāo)變化

表2 零差率實(shí)施前后分類藥品比例的變化

表3 零差率實(shí)施前后藥品結(jié)構(gòu)的變化

藥品零差率實(shí)施后，不管是門診患者還是住院患者，其均次費(fèi)用都明顯下降?？偟南陆捣认嗖畈欢?。但是藥品費(fèi)用下降的百分率大大高于總費(fèi)用下降的百分率。其中住院患者藥品費(fèi)用下降更多。去除藥品零差率導(dǎo)致藥品價(jià)格下降的因素，藥品費(fèi)用的下降超過藥品降價(jià)所導(dǎo)致的費(fèi)用下降百分率。另外，住院床日也有明顯下降，說明醫(yī)院在診治患者時(shí)，不再一味地通過提高床日數(shù)來提高醫(yī)療收入，而是通過減少床日數(shù)來提高效率和經(jīng)濟(jì)效益。數(shù)據(jù)說明，在實(shí)施藥品零差率后，患者人均費(fèi)用呈現(xiàn)下降的趨勢。患者負(fù)擔(dān)有所減輕。

2.2 分類藥品比例的變化

藥品根據(jù)醫(yī)保可否報(bào)銷和是否屬于基本藥物情況分為四類，分別為國家基本藥物、浙江省增補(bǔ)非基本藥物、醫(yī)保合作醫(yī)療可報(bào)銷藥品、自費(fèi)藥品。在實(shí)施藥品零差率政策后其所占比例發(fā)生變化，具體情況見表2。

國家基本藥物是同類藥物中療效、不良反應(yīng)、價(jià)格、質(zhì)量、穩(wěn)定性、使用方便性和可獲得性等方面綜合比較最佳或最有代表性的藥品。增補(bǔ)的非基本藥物是對《國家基本藥物目錄》的重要補(bǔ)充[2]。經(jīng)過增補(bǔ)，將這些必須的常用藥品納入基本藥物管理，由省統(tǒng)一采購，統(tǒng)一價(jià)格，切實(shí)降低了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)．使群眾從中受益。

數(shù)據(jù)說明，實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)生在選擇使用藥品時(shí)，藥品的使用種類有明顯的變化。其中國家基本藥物增加的幅度最大，其次為省增補(bǔ)藥物。而相反自費(fèi)藥品的幅度則下降明顯。

2.3 醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)的變化

實(shí)施藥品零差率后，為了彌補(bǔ)藥品收入的減少，我院在提高診治效率和調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)上做文章，盡量降低藥占比，減少藥品收入。其中抗菌藥物占比的大幅下降還和國家大力開展抗菌藥物專項(xiàng)整治有關(guān)。但是，國家鼓勵(lì)使用中草藥，而且中草藥還未納入零差率藥品范疇，所以中草藥占比不降反升。各類藥品的比例見表3。

藥占比標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合管理的重要指標(biāo)，促進(jìn)合理用藥是一國際難題，也是各國管理專家努力研究的方向[3]。浙江省二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，對藥占比的要求為不超過50%，對抗菌藥物占比的要求為不超過28%。我院在實(shí)施藥品零差率前，藥占比和抗菌藥物占比也呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢，但下降幅度不顯著。在實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更加重視藥品比例，采取了各種措施。藥品比例開始大幅度下降。這主要得益于藥品收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的脫鉤，各級(jí)醫(yī)院有內(nèi)生的動(dòng)力，對藥占比和抗菌藥占比進(jìn)行控制。而相反，由于中草藥暫時(shí)不實(shí)行零差率銷售，使得中草藥的使用得到鼓勵(lì)，從而使中草藥占比有了一個(gè)明顯的提高。

3 討論

藥品在實(shí)行零差率前，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的存在，醫(yī)院可以通過增加藥品收入來增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入和利潤，從而彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的虧損。原來的藥品加成政策是在藥品不超過最高零售價(jià)的基礎(chǔ)上，按進(jìn)貨價(jià)加成15%。也就是說，藥品價(jià)格越高，醫(yī)院所取得的利潤也越多，這就使得醫(yī)生開大處方，開高價(jià)藥。然而，公立醫(yī)院改革實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)院就失去了從藥品上獲得經(jīng)濟(jì)利益的基礎(chǔ)。使得藥品收入和開具高價(jià)藥、大處方得到了控制。這一點(diǎn)從我院的藥品比例的數(shù)據(jù)上得到了初步的印證。

藥品收入的控制，依賴于藥品使用結(jié)構(gòu)的調(diào)整。國家基本藥物制度的實(shí)施，又為醫(yī)院藥品使用結(jié)構(gòu)的調(diào)整提供了保障。由于國家鼓勵(lì)使用基本藥物，從我院的基本藥物使用的數(shù)據(jù)上來看，基本藥物呈現(xiàn)逐步增長的態(tài)勢。

公立醫(yī)院改革藥品零差率的實(shí)施，切斷了醫(yī)院收入和藥品使用之間的聯(lián)系。使醫(yī)院一方面從藥品結(jié)構(gòu)調(diào)整方面下功夫，采取使用基本藥物、控制藥品收入的增長等措施；另一方面從提高自身的工作效率上做文章，降低門診收費(fèi)，縮短平均住院床日。從而為降低患者醫(yī)藥費(fèi)用打下了良好的基礎(chǔ)。

[1]趙云員,王政,潘小炎.從《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》看公益性與積極性均衡的體制安排[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理.

[2]覃正碧,汪志剛,宏程,等.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及其完善對策探討期[J].中國藥房,2008,19(14):1041-1042.

[3]李春鳳,韋歡.我院1999-2005年藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國藥師,2007,10(8 ):838-839.