張建軍，汪文娟，吳毅平

(1．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院整形美容外科，武漢 430030;2．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，石河子 832008)

袖狀胃切除術(shù)是近些年來(lái)較為推崇和行之有效的治療病態(tài)性肥胖癥的流行術(shù)式之一，其短期和中期的減重療效獲得了肯定［1］，袖狀胃切除術(shù)被認(rèn)為是一種限制性手術(shù)，胃容量的減少會(huì)限制食物的攝入進(jìn)而降低體質(zhì)量，但其減重的機(jī)制仍未完全闡明［2］，目前的研究多集中在胃腸激素的調(diào)節(jié)作用方面，對(duì)組織形態(tài)的研究關(guān)注不多［3］。根據(jù)大鼠的胃組織學(xué)結(jié)構(gòu)的差異可分為皮胃和腺胃兩部分，皮胃即前胃，為非腺體區(qū)，胃壁較薄，與腺胃之間有較明顯的界限嵴分隔［4］，它主要起暫時(shí)貯存食物的作用，我們建立了袖狀胃切除術(shù)正常 Wistar大鼠模型，對(duì)其減重的效果及術(shù)后前胃的組織形態(tài)進(jìn)行了初步觀察。

1 材料和方法

1.1 動(dòng)物及分組

SPF級(jí)雄性 Wistar大鼠20只，周齡6～8周，體重250～300 g，湖北省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究中心提供［SCXK(鄂)2008 －0005］，所有大鼠均飼養(yǎng)在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心內(nèi)(SYXK(鄂)2009－0049)，室內(nèi)相對(duì)溫度(22 ±2)℃，相對(duì)濕度(60±10)%，保持12 h光照/12 h黑暗交替。適應(yīng)性喂養(yǎng)一周后隨機(jī)分為手術(shù)組12只和假手術(shù)組8只。手術(shù)組進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)，切除約70%～80%的胃組織。假手術(shù)組在胃大彎前胃腺胃交界處作一個(gè)1 cm切口，然后縫合，其余步驟與手術(shù)組相同，麻醉手術(shù)時(shí)間盡量與手術(shù)組接近。

1.2 實(shí)驗(yàn)用品

電子天平(TSA－5000A武漢自動(dòng)化儀器廠)、OLYMPUS IX71顯微鏡及顯微圖像軟件 Image－Pro Plus6．0、持針器、眼科剪、眼科鑷、線(xiàn)剪、無(wú)損傷血管鉗，蚊式鉗、5－0絲線(xiàn)、3－0絲線(xiàn)、消毒敷料及5 mL注射器若干、2%戊巴比妥鈉(上?？迫鹕镉邢薰?、3%活力碘、慶大霉素注射液、0．9%氯化鈉注射液。

1.3 手術(shù)及實(shí)驗(yàn)方法

2%戊巴比妥鈉(40 mg/kg)腹腔麻醉后，大鼠仰臥四足及門(mén)齒固定，腹部消毒鋪巾，取劍突下上腹部正中切口，長(zhǎng)3 cm，幽門(mén)上0．5 cm用2把無(wú)損傷血管鉗沿胃大彎側(cè)相向鉗夾，沿?zé)o損傷鉗切除胃大彎側(cè)胃壁，切除約70% ～80%胃組織(包括前胃和腺胃)。殘端消毒后切口采用5－0絲線(xiàn)連續(xù)的內(nèi)翻褥式縫合，然后間斷縫合加強(qiáng)，避免出血和滲漏，觀察無(wú)明顯滲血后，還納胃于左上部腹腔內(nèi)，腹腔常規(guī)給予慶大霉素鹽水2 mL，3－0絲線(xiàn)間斷全層縫合腹膜、肌層和皮膚。假手術(shù)組切口相同，游離胃周?chē)M織血管過(guò)程相同，游離提出胃組織后，在胃大彎側(cè)，前胃和腺胃交界處縱行切開(kāi)一長(zhǎng)約1 cm切口，消毒后不切除胃組織原位縫合，其他操作過(guò)程同實(shí)驗(yàn)組，術(shù)前Wistar大鼠禁食(自由飲水)16～18 h，術(shù)后禁食1 d即可正常進(jìn)食固體食物。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

觀察假手術(shù)組、手術(shù)組的Wistar大鼠手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和成活率，在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后前4周每周和而后的8周內(nèi)每?jī)芍艿捏w質(zhì)量變化;大鼠12周麻醉處死，取前胃組織4%多聚甲醛固定，石蠟包埋，切片(4 μm)進(jìn)行常規(guī) HE染色，光鏡下觀察術(shù)后大鼠前胃的形態(tài)變化，并利用 OLYMPUS IX71顯微鏡及顯微圖像軟件Image－Pro Plus6．0采集處理圖片，兩組中各隨機(jī)選取6只大鼠，每只大鼠選取2張前胃切片，選擇測(cè)量部位要求前胃黏膜和黏膜肌層形態(tài)完整，界限清晰，無(wú)明顯扭曲變形，每張切片隨機(jī)選3個(gè)前胃黏膜上皮及黏膜肌層用微分尺進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成活率及并發(fā)癥

手術(shù)組死亡2只，1只考慮胃瘺致感染敗血癥死亡，1只考慮胃切口出血導(dǎo)致死亡，其余大鼠均成活，手術(shù)組大鼠成活率83%。飼養(yǎng)中大鼠呼吸道感染1例，手術(shù)組觀察到術(shù)后腹瀉2例，隔離飼養(yǎng)后自行恢復(fù)。

2.2 體重變化

12只手術(shù)組大鼠與8只假手術(shù)組大鼠術(shù)前體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05);兩組大鼠術(shù)后第一周體重均有減輕，假手術(shù)組大鼠在術(shù)后第2周體重增長(zhǎng)明顯(P＜0．05)，手術(shù)組大鼠體重在術(shù)后2周恢復(fù)到術(shù)前水平，此后，手術(shù)組體重增長(zhǎng)在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均明顯較對(duì)照組慢(P ＜0．05)(圖1)。

圖1 兩組大鼠術(shù)后體質(zhì)量曲線(xiàn)的變化。Fig．1 Varies of weight curves in SG and sham group．

2.3 前胃組織形態(tài)學(xué)變化

Wistar大鼠袖狀胃切除術(shù)后12周，與假手術(shù)組相比，大體觀察可見(jiàn)胃組織大彎側(cè)明顯瘢痕粘連形成，胃前壁皺縮的溝回樣外觀消失，表面光整，手術(shù)組胃的長(zhǎng)徑較假手術(shù)組變化不大，但橫徑有明顯縮窄，胃組織膨大主要表現(xiàn)在前胃的殘留部分;光鏡下觀察可見(jiàn)前胃粘膜皺襞較淺平，鏡下黏膜及黏膜肌層明顯變薄，上皮角縮短，基底較為平整(彩插2圖2)。經(jīng)顯微測(cè)量后結(jié)果提示:袖狀胃切除術(shù)組術(shù)后12周大鼠前胃黏膜及黏膜肌層較假手術(shù)組薄(P＜ 0．01)(表 1)。

表1Wistar大鼠前胃結(jié)構(gòu)變化(，n=36)Tab．1 Structure changes of forestomach in Wistar rats(，n=36)

表1Wistar大鼠前胃結(jié)構(gòu)變化(，n=36)Tab．1 Structure changes of forestomach in Wistar rats(，n=36)

注:* P ＜0．01，與假手術(shù)組比較。Note:* P ＜ 0．01，vs．sham group．

Sham group 106．24 ± 21．06 110．23 ± 12．68袖狀胃切除術(shù)組 SG group 82．58 ± 11．85* 87．63 ± 8．02 Muscularis mucosa thickness假手術(shù)組組別 黏膜厚度 黏膜肌層厚度Groups Mucosa thickness*

3 討論

正常Wistar大鼠袖狀胃切除術(shù)模型的建立主要為在肥胖大鼠或糖尿病大鼠減重機(jī)制中的動(dòng)物模型建立摸索條件，為進(jìn)行手術(shù)機(jī)制的研究提供前期基礎(chǔ)。袖狀胃切除術(shù)雖然較胃旁路術(shù)等術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，但手術(shù)的創(chuàng)傷也會(huì)引起大鼠死亡及相關(guān)并發(fā)癥，我們?cè)诖笫髮?shí)驗(yàn)中因出血、吻合口漏造成2只手術(shù)組大鼠死亡，Wistar大鼠手術(shù)組成活率是83%，基本順利的建立了袖狀胃切除術(shù)大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。我們的體會(huì)是術(shù)中高質(zhì)量的縫合、止血、麻醉管理等是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，隨著手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間的縮短，手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)明顯減少，造模的大鼠的成活率會(huì)提高。

袖狀胃切除術(shù)模型要求在安全的基礎(chǔ)上尋求持久的減重效果，我們的大鼠手術(shù)組術(shù)后2周逐漸恢復(fù)術(shù)前體重，而后的術(shù)后12周內(nèi)保持低體重，與假手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。Wistar大鼠術(shù)后2周體重就恢復(fù)到術(shù)前水平，這一現(xiàn)象與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符［5］，而不同于國(guó)外4周體重恢復(fù)的報(bào)道［6］，這種研究結(jié)果的差異一方面可能與飼養(yǎng)環(huán)境等條件有關(guān)，另一方面手術(shù)對(duì)大鼠體重的影響也是一個(gè)主要因素，該術(shù)式目前胃組織切除的操作過(guò)程還不能做得完全的標(biāo)準(zhǔn)化，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后殘胃大小不一致，也可能造成這種結(jié)果的差異［7］，實(shí)驗(yàn)中我們也發(fā)現(xiàn)禁食后大鼠胃癟陷，前胃皺縮，較為規(guī)范和精確的切除胃組織存在一定的困難，而大鼠胃底部位是胃饑餓素Ghrelin分泌的主要部位，胃底的有效切除可以減少食物的攝入，降低體內(nèi)Ghrelin的分泌水平，這可能與大鼠術(shù)后12周內(nèi)保持低體重有關(guān)。除了這種胃腸激素的內(nèi)分泌機(jī)制外，袖狀胃切除術(shù)不應(yīng)該僅僅被看做是一種單一的限制性手術(shù)，術(shù)后殘胃組織的慢性代償性擴(kuò)張的適應(yīng)性改變也有待深入研究［2］。

大鼠的胃壁由黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層組成。黏膜為復(fù)層鱗狀上皮，表面有角化，固有膜薄，黏膜肌層發(fā)達(dá)，黏膜下層為疏松結(jié)締組織，富含血管［4］。國(guó)內(nèi)報(bào)道已經(jīng)提到了大鼠袖狀胃切除術(shù)術(shù)后前胃代償性膨大的現(xiàn)象［5］，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中觀察到大鼠袖狀胃切除術(shù)術(shù)后腺胃較術(shù)前變化不明顯，部分有縮窄，而殘存的前胃多有膨大和擴(kuò)張表現(xiàn)，在鏡下可見(jiàn)前胃的黏膜上皮及黏膜肌層厚度變薄，這與國(guó)外學(xué)者的報(bào)道一致［3］。前胃的代償性膨大可能是大鼠體重反彈的組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，前胃形態(tài)學(xué)的深入探討有助于袖狀胃切除術(shù)大鼠模型減重機(jī)制的闡明，由于大鼠胃組織解剖結(jié)構(gòu)與人體既存在差異又有很多相似性［8］，而前胃是人體與大鼠具有差異性的結(jié)構(gòu)，實(shí)驗(yàn)中這種前胃形態(tài)學(xué)的改變還不能用于解釋部分臨床患者袖狀胃切除術(shù)術(shù)后體重反彈的原因，但也由于大鼠與人體胃組織所存在的相似性，大鼠前胃結(jié)構(gòu)的組織學(xué)改變可能對(duì)臨床袖狀胃切除術(shù)后殘胃擴(kuò)張有一定的借鑒意義。限于目前本實(shí)驗(yàn)僅初步比較了低倍鏡下前胃的部分形態(tài)學(xué)改變，對(duì)胃體、胃竇部腺體的形態(tài)還有待進(jìn)一步研究。

總之，我們認(rèn)為對(duì)袖狀胃切除術(shù)術(shù)后 Wistar大鼠前胃的形態(tài)學(xué)的研究可能有利于進(jìn)一步闡明該術(shù)式大鼠模型的減重和體重反彈機(jī)制，也可以給臨床研究提供一些有益的思考。

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