丁 泳

（紹興市中醫(yī)院，浙江紹興 312000）

奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第3代廣譜鉑類抗癌藥物，對于胃腸道腫瘤療效明顯，目前已成為大腸癌輔助化療的標準方案和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線化療方案，且其在胃癌、肺癌、卵巢癌和非霍奇金氏淋巴瘤的治療中也取得了較好的療效。奧沙利鉑的副反應(yīng)相對較輕，對癥治療后，即可控制，但其獨特的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)是限制劑量提高的主要因素。筆者自2009年起采用自擬通絡(luò)減毒湯外洗治療奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 入選標準 （1）細胞學(xué)或組織學(xué)診斷的胃腸道腫瘤；（2）KPS（Karnofsky’s performance status）評分≥60 分；（3）預(yù)計生存期≥3月；（4）化療前血常規(guī)、腎功能、肝功能和生化指標基本正常；（5）應(yīng)用mFOLFOX6方案或XELOX方案化療至少3個周期（mFOLFOX6方案：奧沙利鉑85mg/m2靜滴2h第1天，亞葉酸鈣400mg靜滴2h第1天，5-FU 400mg靜滴第1天，5-FU 2.4mg/m2持續(xù)靜滴 44h，2周重復(fù)；XELOX 方案：奧沙利鉑130mg/m2靜滴2h第1天，希羅達2500mg/m2口服第1～14天，2周重復(fù)）；（6）采用奧沙利鉑Levi專用感覺神經(jīng)毒性分級標準評定有神經(jīng)毒性的記錄者[1]。

1.2 排除標準 （1）因腦轉(zhuǎn)移或肢體轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，或因電解質(zhì)紊亂及其他系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐕乐靥悄虿。┲律窠?jīng)系統(tǒng)病變者；（2）存在手足皮膚病變或有藥物接觸過敏史者；（3）因精神障礙無法進行自我評估者。

1.3 一般資料 選取2010年4月至2012年4月在我院接受胃癌或結(jié)直腸癌根治術(shù)后予mFOLFOX6方案或XELOX方案輔助化療3周期以上且出現(xiàn)周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)的87例，隨機分為治療組和對照組。治療組44例：男25例，女19例；年齡（58.2±11.5）歲；美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分 0 分 37 例，1分7例。 對照組 43例：男24例，女19例；年齡（58.1±11.3）歲；ECOG評分0分37例，1分6例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、ECOG評分等基線特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 對照組 彌可保注射液0.5mg，肌注每日1次，2周為1個療程。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上予通絡(luò)減毒湯外洗，通絡(luò)減毒湯組成：黃芪 80g，桂枝 10g，川芎 15g，透骨草 20g，當(dāng)歸 12g，白芍 15g，雞血藤 20g，地龍 15g，水蛭 15g，中藥煎取2000mL，水溫40℃，每日1劑，分2次外洗四肢，每次20min，2周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 治療前后對患者進行神經(jīng)毒性評價及肌電圖等指標的檢測。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗。

3.3 療效標準 痊愈：治療后麻木、感覺異常、感覺減退等癥狀完全消失；有效：治療后上述癥狀減輕；無效：治療2個療程后癥狀無緩解[2]。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療后臨床療效比較 例

3.4.2 2組患者治療前后運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）測定 結(jié)果見表2。治療前2組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均有增加（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 治療組與對照組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化（）

表2 治療組與對照組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

4 討論

奧沙利鉑以1,2-二氨環(huán)己烷基團（DACH）取代了順鉑的氨基，這種化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變增強了抗腫瘤細胞毒性，對胃腸道、肝、腎和骨髓毒性作用較第一代的順鉑和第二代的卡鉑明顯減輕，臨床耐受性良好，但是其外周感覺神經(jīng)毒性卻更為突出。歐洲Ⅲ期臨床研究報告奧沙利鉑神經(jīng)毒性發(fā)生率68%[2]，國內(nèi)報道為80%～85%。由奧沙利鉑所致的神經(jīng)毒性的發(fā)生機制目前尚未完全明確，可能的機制歸納起來主要有兩方面：一方面認為是鉑本身蓄積造成的；另一方面則認為主要是由其代謝產(chǎn)物草酸（鹽）引起的。

對于奧沙利鉑引起的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)，我們認為應(yīng)歸屬于中醫(yī)“血痹”范疇。其病機為正氣虧虛，邪入于陰，經(jīng)脈受外邪侵襲，引起經(jīng)脈血絡(luò)凝澀痹阻。其中正氣不足是發(fā)病的內(nèi)因，外邪侵入是致痹的重要條件。腫瘤病人多存在正虛邪盛，氣血兩虛，脈絡(luò)原本空虛失榮，加之寒毒陰邪侵犯，更可導(dǎo)致氣血在脈絡(luò)停滯、凝結(jié)瘀阻，出現(xiàn)體表麻木和（或）感覺異常癥狀，或引起皮膚、腠理、肌肉等組織產(chǎn)生的收縮、緊張、攣急。正如《金匱要略》記載：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁。”通絡(luò)減毒湯方中黃芪補氣，善走肌表，具實衛(wèi)、固表、止汗之效，兼有補氣升陽，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行之功，強調(diào)了中醫(yī)學(xué)“氣為血帥”，“氣行則血行”的理論；桂枝有解肌祛風(fēng)、溫經(jīng)通陽、活血鎮(zhèn)痛作用；白芍能養(yǎng)血和營、行血宣痹，兼緩急止痛，和桂枝同用能通陽斂營、協(xié)調(diào)營衛(wèi)；地龍、水蛭等蟲類之品多偏辛咸，辛能入絡(luò)，咸能軟堅，走竄最速，深入脈絡(luò)，細剔絡(luò)邪，凡氣血凝聚之處皆能開之，凡草木難攻之瘀滯皆能除之；川芎燥濕搜風(fēng)，可入血行氣；透骨草祛風(fēng)活血止痛，外洗有引藥透入經(jīng)絡(luò)、血脈而起到祛風(fēng)、活血、止痛的作用；雞血藤養(yǎng)血活血而舒經(jīng)活絡(luò)，對血瘀、血虛之癥均適用；當(dāng)歸辛甘苦，補血活血止痛，有祛瘀而不傷血之妙。綜觀全方，補益氣血而不留瘀，通絡(luò)減毒而不傷正，使損傷的周圍神經(jīng)得到修復(fù)，感覺功能得以恢復(fù)。中藥外洗療法是通過局部外洗，疏通皮脂腺、汗腺和毛孔的開口，促進藥物吸收，使藥物通過皮膚直接進入循環(huán)而發(fā)揮藥效，避免了口服給藥可能發(fā)生的對胃腸道及肝臟的損害。通過臨床觀察，治療組加用中藥治療奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)，其療效及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度上均明顯優(yōu)于單純西藥治療，值得推廣使用。

[1]LeviF，MissetJL，BrienzaS，etal.A chronopharmacologic phaseⅡclinical t“al with 5-fluorouracil，fo-linic acid，and oxaliplatin using anambulatory multi-channel programmable pump.Highantitumoreffective-ness against metastatic colorectal cancer.Cancer，1992，69（4）：893

[2]孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：583