張曉麗，王文香，史 惟，楊 紅，鐘 晨

（1.杭州市蕭山區(qū)特殊康復中心，浙江杭州 311203；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院康復科，上海 201102）

日常生活能力是指人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而必須反復進行的、最基本的、最具共性的活動［1］，包括衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等動作和技巧。腦癱［2］患兒由于腦部受傷導致手功能受到很大的影響，主要表現為伸手、抓握和釋放等基本功能受損［3］，這些基本功能受損不同程度影響日常生活能力。2009年1月至2012年1月，筆者對74例＞4歲的腦癱患兒進行手功能及日常生活能力評定，分析不同手功能級別腦癱患兒的日常生活能力表現，明確手功能與日常生活能力之間的關系，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 整群抽取2009年1月至2012年1月在杭州市蕭山區(qū)特殊康復中心、上海市徐匯區(qū)華涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心和上海市徐匯區(qū)致康康健園接受康復治療、＞4歲的腦癱患兒74例作為研究對象，家長簽署知情同意書。研究對象男50例、女24例；年齡48～204月，平均（71.4±25.3）月；根據歐洲腦性癱瘓監(jiān)測組織推薦的方法確定腦癱分型［4］，痙攣型雙癱（下肢癱）27 例，痙攣型四肢癱29例，痙攣型偏癱9例，手足徐動型3 例，肌張力障礙型4例，共濟失調型2例。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 采用腦癱患兒手功能分級系統(tǒng)（manual ability classification system，MACS）［5］和中文譯本的能力低下兒童評定量表（pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）［6］進 行測評。

1.2.1.1 MACS 通過腦癱患兒日常生活中的手功能表現進行評級（MACS為分級系統(tǒng)，沒有具體評價條目），年齡適用范圍為4～18歲，包括5個級別，Ⅰ級為最高，Ⅴ級為最低，見表1。

表1 MACS評價概要

1.2.1.2 PEDI PEDI量表是 由Haley 等［7］在1992年編制，主要是針對6個月～7.5歲能力低下兒童以及基本能力＜7.5歲正常水平的大齡兒童，不僅可以評價兒童的整體能力水平，而且還可以分領域評價兒童的移動、自理和社會機能的能力水平。PEDI由功能性技能（197項）及介助者援助和調整項目三部分組成，每個部分又包括自理、移動和社會機能三個分區(qū)，功能性技能項目用于反映腦癱兒童由于功能受限影響日常生活能力的程度，介助者援助項目用于判斷兒童完成復雜的功能活動時所需的援助量，調整項目反映兒童需要多少的調整量來支持他們的行為活動。本研究采用PEDI中的197項功能性技能項目（0、1兩級評分法）評定腦癱患兒的日常生活能力。評估結果采用轉換分值之一的尺度分，尺度分是沒有經過年齡修正的等距難度分值（0～100），分值越高表示能力越強。

1.2.2 測評方法 由于MACS是對腦癱患兒日常生活中的手功能表現進行評價，為了便于專業(yè)人員在診療環(huán)境中進行評價，設定了8個與日常生活相關的實物操作場景，包括用杯子喝水、使用匙子、開關小瓶蓋、擦臉、擰毛巾、翻書、寫字、解鈕扣等，評估者根據患兒的現場操作進行MACS評價，同時評估者通過觀察患兒的實際操作能力以及詢問家長、護理者有關患兒的能力情況予PEDI評分。本研究評估由3名兒童康復醫(yī)生與5名康復治療師完成，參與評估的醫(yī)生和治療師均在復旦大學附屬兒科醫(yī)院康復中心接受過3個月以上的相關評估培訓。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理。不同MACS級別間的月齡、PEDI分值的差異采用方差分析和Bonferroni分析；MACS與PEDI各項分值之間的相關性采用Spearman相關系數進行比較，其余相關性分析采用Pearson相關系數進行比較。

2 結 果

2.1 MACS評價情況

2.1.1 不同類型腦癱患兒的MACS分級 27例雙癱 患兒中，14 例Ⅰ級，9 例Ⅱ級，3 例Ⅲ級，1 例Ⅳ級；29例四肢癱患兒中，Ⅱ級和Ⅲ級各6例，Ⅳ級9例，Ⅴ級8例；9例偏癱患兒中，5例Ⅰ級，4例Ⅱ級；4 例肌張力障礙型均為Ⅴ級；3 例手足徐動型患兒中，1例Ⅲ級，2例Ⅳ級；2例共濟失調型患兒中，1例Ⅰ級，1例Ⅱ級。

2.1.2 MACS 分級與患兒月齡的分析 經MACS評價顯示，Ⅰ級20 例（27.0%），平均月齡（70.20±20.7）月；Ⅱ級20例（27.0%），平均月齡（64.90±10.9）月；Ⅲ級10例（13.5%），平均月齡（88.60±46.0）月；Ⅳ級12例（16.2%），平均月齡（76.58±32.9）月；Ⅴ級12例（16.2%），平均月齡（64.75±7.7）月，經方差分析，F＝1.92，P＞0.05。

2.2 74 例PEDI評分情況 不同手功能級別的腦癱患兒日常生活能力表現出很大的差異性，尺度分平均值為：自理能力（54.20±16.8）分，只有1例患兒獲得了滿分（100分）；移動能力（44.96±27.2）分，有3例患兒獲得了滿分，有3例患兒沒有得分；社會機能（51.74±17.2）分，有2例患兒沒有得分。74例患兒中沒有1例患兒自理能力、移動能力和社會機能均得滿分。見表2。

2.3 不同MACS 級別腦癱患兒的PEDI評分比較

2.3.1 自理能力 MACSⅠ級患兒的PEDI自理能力尺度分高于Ⅲ～Ⅴ級患兒（經Bonferroni分析，差值在17.9和39.9，P＜0.001），Ⅰ級和Ⅱ級患兒間無差異；Ⅱ級患兒的尺度分高于Ⅳ級和Ⅴ級患兒（經Bonferroni分析，差值為14.9和31.7，P＜0.01），與Ⅲ級患兒相比無差異；Ⅲ級患兒的尺度分明顯高于Ⅴ級患兒（經Bonferroni分析，差值為22.1，P＜0.001），但與Ⅳ級患兒相比無差異；Ⅴ級患兒的尺度分明顯低于其他級別的患兒（經Bonferroni分析，差值在16.8～39.9，P＜0.01），見表2。

2.3.2 移動能力 Ⅰ級患兒的PEDI移動能力尺度分高于其他級別患兒（經Bonferroni分析，差值在19.2～57.8，P＜0.001）；Ⅱ級患兒的尺度分高于Ⅳ級和Ⅴ級患兒（經Bonferroni分析，差值為24.2 和38.6，P＜0.01），與Ⅲ級患兒比無差異；Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級患兒間的尺度分無明顯差異，見表2。

2.3.3 社會機能 Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級患兒間社會機能尺度分無明顯差異，Ⅰ級患兒的尺度分高于Ⅳ級和Ⅴ級患兒（經Bonferroni分析，差值為13.9和35.2，P＜0.05）；Ⅳ級與Ⅱ級和Ⅲ級患兒的尺度分無明顯差異；Ⅴ級患兒的尺度分明顯低于其他級別的患兒（經Bonferroni分析，差值為21.2～35.2，P＜0.01），見表2。

表2 不同MACS級別腦癱患兒的PEDI分值比較（±s，分）

表2 不同MACS級別腦癱患兒的PEDI分值比較（±s，分）

PEDI MACS總例數（74例） Ⅰ級（20例） Ⅱ級（20例） Ⅲ級（10例） Ⅳ級（12例） Ⅴ級（12例） F 值 P值自理能力 54.20±16.8 69.05± 9.5 60.85± 7.4 51.20±12.2 45.93± 8.5 29.13±13.5 34.33 ＜0.001移動能力 44.96±27.2 71.60±19.9 52.40±19.0 34.40±22.0 28.17±15.4 13.8± 9.6 24.32 ＜0.001社會 機能 51.74±17.2 62.20±11.2 58.00± 6.7 52.08±12.2 48.28± 9.7 27.03±22.3 16.23 ＜0.001

2.4 MACS和PEDI的相關分析 見表3。各項PEDI分值與MACS評級之間具有良好的相關性（rs＝-0.61～-0.82，P＜0.001），表明MACS級別越高患兒的各項日常生活能力就越低；腦癱患兒的PEDI分值間同樣具有良好的相關性（r＝0.67～0.86，P＜0.001），表明各項日常生活能力間互相影響、密切相關。

表3 MACS評級和PEDI各項分值間的相關系數

3 討 論

3.1 腦癱分型影響MACS 分級 本研究顯示，MACS級別與腦癱患兒的年齡經比較，差異無統(tǒng)計學意義。但不同腦癱分型，MACS 分級分布是不同的，在本研究對象中MACSⅠ級患兒以雙癱和偏癱患兒居多，有部分偏癱患兒由于患側上肢功能明顯受損而被評為Ⅱ級；與其他癱瘓類型相比，四肢癱和肌張力障礙患兒的上肢運動功能障礙尤為顯著，四肢癱患兒的MACS 主要分布于Ⅲ～Ⅴ級，肌張力障礙型患兒均被評為Ⅴ級。說明在對腦癱患兒開展手功能訓練時除了通過MACS級別確定功能分級以外，還需要根據癱瘓部位的特性制定相應的計劃。

3.2 MACS分級與腦癱患兒的日常生活能力相關 本研究顯示，腦癱患兒的手功能與日常生活能力之間存在著中等程度的相關性，MACSⅠ～Ⅲ級的腦癱患兒各項日常生活能力明顯高于Ⅵ～Ⅴ級的患兒，其中MACS分級與自理能力的相關系數為-0.82，表明手功能受損程度與自理能力具有顯著的相關性，這是因為手功能與自理能力中的大量活動有關，諸如進食、梳洗、沐浴、穿衣等［8］；MACS分級與包含大量交流能力項目的社會機能分值存在中等程度的相關性（rs＝-0.61），這是由于手部操作的靈活及協(xié)調與認知有著密切的關聯(lián)，認知能力較差的患兒其社會機能會明顯落后，導致交流能力較差，通過手部精細運動能力訓練（手語、書寫、操作溝通設備），可以為嚴重構音障礙和不能講話的腦癱患兒實現交流溝通；MACS評級與移動能力分值之間有良好的相關性（rs＝-0.77），這是因為中重度腦癱患兒的手功能和上肢功能是決定移動能力的重要因素（拐杖和助行器的使用、輪椅操作等），良好的手功能可以有效地提升中重度腦癱患兒的移動能力，因此加強腦癱患兒手功能訓練是提高他們日常生活能力的重要手段之一［9］。同時，表3顯示各項生活能力間存在著良好的相關性。建議手功能訓練作為腦癱康復的主要訓練項目，依據不同的手功能水平（MACS）制定日常生活能力訓練目標，同時兼顧自理能力、移動能力和社會技能各方面，才能有效地提高腦癱患兒的整體日常生活能力。

［1］Tseng MH，Chen KL，Shieh JY，et al.The determinants of daily function in children with cerebral palsy［J］.Res Dev Disabil，2011，32（1）：235-245.

［2］Rosenbaum P，Paneth N，Leviton A，et al.A report：the defini-tion and classification of cerebral palsy April 2006［J］.Dev Med Child Neurol，2007，109：8-11.

［3］史惟.腦癱兒童上肢功能障礙的評價與治療［J］.中國康復理論與實踐，2007，13（12）：1121-1123.

［4］史惟，楊紅，施炳培，等.國內外腦性癱瘓定義、臨床分型及功能分級新進展［J］.中國康復理論與實踐，2009，15（9）：801-803.

［5］Eliasson AC，Krumlinde SL，Rosblad B，et al.The manual ability classification system（MACS）for children with cerebral palsy：scale development and evidence of validity and reliability［J］.Dev Med Child Neurol，2006，489（7）：549-554.

［6］廖元貴，史惟.能力低下兒童評定量表及應用［J］.國外醫(yī)學物理醫(yī)學與康復學分冊，2005，25：173-175.

［7］OstensjφS，Carlberg EB，Vollestad NK，et al.Everyday functioning in young children with cerebral palsy：functional skills，caregiver assistance，and modifications of the environment［J］.Dev Med Child Neurol，2003，45：603-612.

［8］Smits DW，Ketelaar M，Gorter JW，et al.Development of daily activities in school-age children with cerebral palsy［J］.Res Dev Disabil，2011，32（1）：222-234.

［9］Ten Berge SR，Boonstra AM，Dijkstra PU，et al，A systematic evaluation of the effect of thumb opponens splints on hand function in children with unilateral spastic cerebral palsy［J］.Clin Rehabil，2012，26（4）：362-371.