謝玲女，蔡一波，錢小蘭，楊方英

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

腸造口術是指利用外科手術方式把一段腸管拉出腹腔，并在腹壁上人為開口，用于排泄糞便，是結直腸腫瘤外科最常見手術之一。適應是生物體調(diào)整自己以適應環(huán)境的能力，或促使生物體更能適應生存的過程［1］。永久性腸造口術后使患者的身體形象、排泄功能、個人衛(wèi)生等發(fā)生改變，患者將在生理、心理及社會各方面產(chǎn)生適應問題。關于患者的知情權，討論多年，基本達成告知患者的共識［2-4］。為了提高患者對腸造口的適應能力，2011年5月至6月，本院結直腸外科對44例行永久性腸造口患者術前進行策略性病情告知，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在本院行永久性腸造口、

并在本院造口門診復查或咨詢的患者。符合納入標準患者88例，按患者家屬要求是否對患者全部告知進行分組，觀察組和對照組各44例。對照組男27 例、女17 例；年齡26～73 歲，平均年齡54歲；文化程度：大專以下16 例，大專及以上28例；婚姻狀況：已婚39 例，未婚及其他5 例；經(jīng)濟狀況：家庭人均月收入≤1 000元9例，＞1 000元35例；疾病類別：直腸癌38例，肛管癌4例，家族性腺瘤性息肉病2例；有患嚴重疾病經(jīng)歷9例。觀察組男26例、女18例；年齡29～79歲，平均年齡52歲；文化程度：大專以下15 例，大專及以上29例；婚姻狀況：已婚37例，未婚及其他7 例；經(jīng)濟狀況：家庭人均月收入≤1 000元10例，＞1 000元34例；疾病類別：直腸癌40例，肛管癌2例，家族性腺瘤性息肉病2例；有患嚴重疾病經(jīng)歷8例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 術前告知方法

1.2.1 對照組 對患者作永久性腸造口信息的模糊告知。確定治療方案后，專業(yè)醫(yī)生告知患者家屬永久性腸造口的實情，按家屬要求在術前1～2d由造口治療師對患者模糊告知，告知手術方式，盡最大可能爭取保肛或只做臨時性腸造口，但仍有做永久性腸造口的可能。

1.2.2 觀察組 術前有策略如實告知患者永久性腸造口的信息。治療方案確定，作為告知主體的專業(yè)醫(yī)生在私密環(huán)境中對患者和家屬進行手術方案、永久性腸造口必要性的告知；由告知客體即造口治療師對患者進行造口術前訪視，評估醫(yī)生告知永久性腸造口實情后患者的心理反應和情感需求，根據(jù)患者的具體情況一次或分次應用口頭講解、圖片、造口模具展示等方式，告知腸造口的可能位置、造口后排便方式改變和造口排便管理等，告知技巧上注意讓患者看到希望，分享一些正面、積極的案例，并隨時根據(jù)患者的表情、神態(tài)和情緒變化調(diào)整與患者的交流方法和技巧，直到把預設的內(nèi)容全部告知。

1.3 評價

1.3.1 工具

1.3.1.1 造 口 適 應 量 表（ostomy adjustment scale，OAS）［5］是由Olbrisch 于1983 年研制測量腸造口患者術后適應狀況的量表，包含3個維度34條目，即生理功能12條目、心理狀態(tài)13條目和社會交往9 條目，每條目按1～6 評分，分不適應（1.00～2.00分）、低度適應（2.01～3.50分）、中度適應（3.51～5.00 分）和高度適應（5.01～6.00分），最低得分34分，最高得分204分，得分越高，表示患者術后對腸造口的適應越好。量表具有較高的信度和效度，以往研究測得Cronbach＇s α為0.95［6，7］。

1.3.1.2 自我護理能力測定量表（exercise of self-care agencyscale，ESCA）［8］是 美 國 學 者 于1979年根據(jù)Orem 自我護理理論設計制訂，包括4個因子43條目，即自我護理技能12 條目、自我責任感8 條目、自我概念9 條目和健康知識水平14條目。4個因子得分范圍分別為0～44分、0～22分、0～28分和0～76 分，總分0～172 分，0～57分為低等水平，58～115 分為中等水平，116～172分為高等水平，得分越高，表示自我護理能力越強。2000年我國臺灣學者將其翻譯成中文，并在臺灣人群測得具有很好的效度和信度［9］，在正式調(diào)查之前，測得該量表在本研究人群中的內(nèi)容效度系數(shù)為0.98，Cronbach＇sα為0.93。

1.3.2 評價方法 88例患者均在出院1～3個月內(nèi)造口門診復查時使用OAS和ESCA 進行評價，量表封面設統(tǒng)一指導語，由造口治療師在造口門診發(fā)放，向患者說明調(diào)查目的和意義，填寫完成后當場收回。發(fā)放88 份調(diào)查表，回收有效調(diào)查表88份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組造口適應評分和適應程度比較 觀察組適應總分112～181 分，對照組適應總分89～173分，兩組適應評分見表1，兩組適應程度見表2。

表1 兩組適應評分比較（±s，分）

表1 兩組適應評分比較（±s，分）

項 目 觀察組 對照組 t值 P值68.23±2.208 49.27±5.347 21.753 0.000心理適應 52.16±6.66 40.05±3.69 10.560 0.000社會適應 45.20±4.12 31.52±2.91 17.992 0.000總 分生理適應165.60±8.359 120.84±7.673 26.160 0.000

表2 兩組適應程度比較（例，%）

2.2 兩組自我護理能力比較 見表3。觀察組自我護理能力總分96～162分，其中中等水平26例、高等水平18 例；對照組自我護理能力總分72～150分，其中中等水平35例、高等水平9例。

表3 兩組患者自我護理能力評分（±s，分）

表3 兩組患者自我護理能力評分（±s，分）

項 目 觀察組（n＝44） 對照組（n＝44） t值 P值自我護理能力總分 145.92±8.98 122.42±10.66 13.022 ＜0.01自我護理技能 37.49±3.84 29.33± 5.33 6.828 ＜0.01自 我 責 任 感 18.96±2.91 16.19± 3.99 3.715 ＜0.01自 我 概 念 24.36±2.50 18.12± 5.78 4.273 ＜0.01健康知識水平 66.62±4.83 57.88± 7.68 6.623 ＜0.01

3 討 論

3.1 術前告知對永久性腸造口患者適應的影響

對永久性腸造口患者實施術前告知，可將不良適應階段提前到術前，為術后盡快適應做好準備。對永久性腸造口患者術前行模糊告知，患者對永久性腸造口的認知差，缺乏心理準備，術后不能盡快面對永久性腸造口的現(xiàn)實，心理和行為上不能較快適應，出現(xiàn)自卑、消極抵抗現(xiàn)象。對患者采取術前詳細告知，并注意策略，醫(yī)護人員遵循“知情同意、不傷害、最優(yōu)化”的醫(yī)學倫理原則，在不使患者和家屬產(chǎn)生不利后果的情況下，告知患者真實病情及相關知識，可以充分發(fā)掘和激發(fā)患者的正性心理，為術后盡快適應作好準備，有利于患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，自覺配合治療和參與造口的自我護理，從而提高永久性腸造口患者的整體適應水平和自護能力。表1、表2和表3顯示，觀察組整體適應水平和自護能力高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 對腸造口患者術前全面告知的注意事項術前詳細告知講究策略，能提高告知效果。造口是患者的一種隱私，告知環(huán)境必須安靜、隱秘、舒適，以緩解患者抵觸情緒；專業(yè)醫(yī)生在行業(yè)中的權威性最高，是告知的主體，而護理人員是術后造口護理的主體，是術前告知的必需客體，以提高患者遵醫(yī)性；告知前應對患者進行評估，確定患者的情緒處于平穩(wěn)期時才能實施永久性造口實情的告知，使患者能較快適應現(xiàn)實；告知過程中同情、理解患者，讓患者看到希望，既達到使患者知情的目的，又能使患者的心理能平穩(wěn)過渡；配偶或親屬是患者最重要的精神支柱，積極爭取配偶或親屬的支持，使患者在獲知病情時有家人情感支持?？傊胁呗詫颊吒嬷?，可以盡早緩解患者負性情緒，盡早參加造口自我護理。

［1］崔焱.護理學基礎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：59.

［2］Lin CC，Tai HF，Chou JF.Changes in levels of hope after diagnostic disclosure among Taiwanese patients with cancer［J］.Cancer Nursing，2003，26（2）：155-160.

［3］達慶東，瞿曉敏，樊民勝.患者知情同意權實現(xiàn)的倫理思考與法律保護［J］.醫(yī)學與哲學，2006，27（1）：23-25.

［4］Antonella Surbone MD.Telling the truth to patients with cancer：what is the truth［J］.Lancet Oncol，2006，7（11）：944-950.

［5］Olbrisch ME.Development and validation of the ostomy adjustment scale［J］.Rehab Psychol，1983，28：3-12.

［6］Burckhardt CS.The ostomy adjustment scale：further evidence of reliability and validity［J］.Rehab Psychol，1990，35（3）：149-155.

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［8］Yamashita M.The exercise of self-care agency scale［J］.Western Journal of Nursing Research，1998，20（3）：370-381.

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