劉彤華

（天津第五中心醫(yī)院 血液腫瘤科，天津300450）

腫瘤相關(guān)性貧血（cancer related anemia，CRA）主要指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。腫瘤患者常并發(fā)貧血，貧血是腫瘤的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后不良因素，并與腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[1，2]。貧血可使組織氧合障礙刺激血管新生因子的高表達(dá)，促使腫瘤的發(fā)生發(fā)展、降低化療敏感性、增加化療后輸血幾率、損傷器官的功能、降低生活質(zhì)量、增加術(shù)后死亡率[3]。缺氧還可以篩出突變的p53基因。這種突變使細(xì)胞逃避細(xì)胞周期，使得基因更加不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致腫瘤惡化[4]。幾乎所有類型腫瘤合并貧血都會(huì)使生存期縮短，總體來講伴有貧血的腫瘤患者較不伴貧血者死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了65%[5]。

CRA產(chǎn)生可以由多種因素引起，歸納起來主要包括腫瘤本身因素（如失血、溶血、侵犯骨髓等）、機(jī)體的營養(yǎng)吸收障礙以及針對(duì)腫瘤治療等三個(gè)方面。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2009年1月～2011年3月在我院各科住院的非血液系統(tǒng)腫瘤患者543人，所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organiza－tion，WHO）對(duì)于貧血的定義標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜110g／L為貧血，根據(jù)其嚴(yán)重程度將貧血分為5個(gè)級(jí)別：0度，Hb≥110g／L（無危害）；Ⅰ度，Hb 95－109g／L （輕度）；Ⅱ度，Hb 80－94g／L（中度）；Ⅲ度，Hb 65－79g／L（重度）；Ⅳ度，Hb＜65 g／L（有生命危險(xiǎn)）。

有關(guān)指標(biāo)參考值：血清白蛋白：35－55g／L，＜35 g／L為低蛋白血癥；血乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）：135～225U／L；β2－微球蛋白：1.2－2.7mg／L；鐵蛋白：男性30－400ng／ml、女性13－150 ng／ml；血腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）：0－20ng／ml；糖基類抗原19－9：0－29U／ml；糖基類抗原125：0－35U／ml；癌胚抗原（carcino－embryonic antigen，CEA）0－4.0ng／ml。

所有非血液系統(tǒng)腫瘤患者的腫瘤診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南（腫瘤分冊）》。

1.3 數(shù)據(jù)收集

對(duì)543例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，記錄患者年齡、性別、病種、TNM分期、病理、血紅蛋白、平均血紅蛋白體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、血清白蛋白、血LDH、腫瘤標(biāo)記物、β2－微球蛋白、腫瘤功能評(píng)分（ECOGPS）、放化療情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，推斷兩個(gè)總體率或構(gòu)成比之間有無差異采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)型變量采用t檢驗(yàn)。非血液系統(tǒng)腫瘤相關(guān)性貧血相關(guān)因素采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有543例患者的病歷資料進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，其中男332例，女211例，年齡25－91歲，平均年齡64.19歲。其中消化道腫瘤184例，肺癌186例，乳腺癌55例，泌尿系統(tǒng)腫瘤61例，婦科腫瘤31例，前列腺癌26例。初診或放化療前或停止放化療2個(gè)月或以上患者530人（包括消化道腫瘤184例，肺癌186例，乳腺癌55例，泌尿系統(tǒng)腫瘤48例，婦科腫瘤31例，前列腺癌26例）；同一時(shí)間有血常規(guī)、白蛋白檢查者512例次；同一時(shí)間有血常規(guī)、LDH檢查者510例次；有完整4個(gè)周期化療記錄者96例；病理檢查有分級(jí)描述的355例；血常規(guī)1339例次；AFP檢查216例次；糖基類抗原19－9檢查210例次；CEA檢查391例次；糖基類抗原125檢查157例次；鐵蛋白檢查70例次。

2.2 非血液系統(tǒng)腫瘤患者貧血發(fā)生率及分級(jí)

排除放化療因素對(duì)非血液系統(tǒng)腫瘤患者貧血發(fā)生率的影響，將初診或放化療前或停止放化療2個(gè)月或以上530例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中男性322，女性208，得出貧血發(fā)生率為20.75%，男性貧血患者72例，占22.36%；女性貧血患者38例，占18.27%。消化系統(tǒng)腫瘤貧血發(fā)生率最高（35.33%），然后依次是婦科腫瘤19.35%，肺癌18.28%，前列腺癌7.69%，泌尿系統(tǒng)腫瘤4.17%，乳腺癌1.82%（見表1）。Ⅰ、Ⅱ度貧血發(fā)生率15.47%，Ⅲ、Ⅳ貧血發(fā)生率5.29%，多發(fā)生于消化道腫瘤患者（見表2）。

表1 各病種貧血發(fā)病率[例數(shù)（%）]

表2 各病種貧血分級(jí)[例數(shù)（%）]

2.3 貧血相關(guān)因素

在貧血組與無貧血組之間，年齡、血清白蛋白、MCV、MCH、MCHC、病種、病理等因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），性別、分期、LDH、化療、ECOGPS評(píng)分、β2微球蛋白、腫瘤標(biāo)記物等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3、4）。經(jīng)過逐步Logistic回歸模型分析，病種與血清白蛋白為CRA的相關(guān)因素（見表5）。

表3 貧血組與無貧血組各指標(biāo)均數(shù)的比較（±s）

表3 貧血組與無貧血組各指標(biāo)均數(shù)的比較（±s）

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表4 貧血組與無貧血組分類變量統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n）

表5 非血液系統(tǒng)腫瘤貧血相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著全球老齡化趨勢、人口的增長、與致癌性相關(guān)行為活動(dòng)增加，全球惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高，很多學(xué)者針對(duì)腫瘤的危險(xiǎn)及預(yù)后因素進(jìn)行多方面的研究。CRA是腫瘤常見并發(fā)癥。歐洲癌癥貧血調(diào)查（EACS）顯示腫瘤病人貧血發(fā)病率為39.3%（Hb＜120g／L）[6]，EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識(shí)（2010—2011版）[7]中提到中國腫瘤相關(guān)性貧血調(diào)查（CCAS）顯示貧血發(fā)病率為37.3%，與歐洲數(shù)據(jù)相似。貧血的發(fā)病率均較高。本文得出的貧血發(fā)病率低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與統(tǒng)計(jì)病種中沒有包括淋巴瘤及血液系統(tǒng)腫瘤有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤相關(guān)性貧血的相關(guān)因素不盡相同。EACS中提到腫瘤并發(fā)貧血的發(fā)生率與患者年齡、性別、腫瘤類型、有無骨髓侵犯及是否使用鉑類藥物[8]等多種因素相關(guān)。Aoe等[9]研究表明小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌貧血發(fā)生率沒有明顯差異，并認(rèn)為肺癌患者貧血的發(fā)生與年齡和ECOGPS有關(guān)，而與性別、病理類型、臨床分期和LDH水平無關(guān)。本文通過Logistic回歸模型分析顯示貧血的相關(guān)因素為病種與血清白蛋白水平。

白蛋白在臨床上一直被認(rèn)為是衡量機(jī)體營養(yǎng)和肝功能狀況的營養(yǎng)指標(biāo)，近年來白蛋白在惡性腫瘤中的作用逐漸得到關(guān)注，被認(rèn)為是惡性腫瘤病程中機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志[10]，白蛋白在惡性腫瘤全身性炎癥反應(yīng)中的作用已得到廣泛重視并被納入以炎癥反應(yīng)為基礎(chǔ)的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)—格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（the Glasgow rognosticcore，GPS）[11]。本文顯示低蛋白血癥與CRA相關(guān)，其機(jī)制可能為腫瘤作為一種慢性疾病引發(fā)體內(nèi)的已知許多炎癥因子等引起紅細(xì)胞合成障礙造成貧血，已經(jīng)證實(shí)與CRA的炎癥因子有白介素－1、白介素－6、腫瘤壞死因子－α等[12]，白蛋白可能是參與CRA形成的炎癥因子之一。

本文中貧血組MCV、MCH及MCHC含量均低于無貧血組，表明在貧血組中存在小細(xì)胞低色素性貧血的概率較高，小細(xì)胞低色素性貧血的常見原因是缺鐵性貧血，故考慮鐵缺乏參與貧血的形成，尤其是存在慢性失血者。

綜上，CRA的發(fā)生率較高，貧血是降低患者的生活質(zhì)量，影響放化療的重要因素之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

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