柳 揚(yáng)，范 磊，孫永青，康建國(guó)，趙大中

（首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 北京電力醫(yī)院 骨科，北京100073）

老年脊柱骨折患者常伴有各種心腦血管疾病，血管內(nèi)膜往往粗糙、受損，在創(chuàng)傷、手術(shù)及臥床制動(dòng)后較易出現(xiàn)靜脈血流瘀滯和血液的高凝狀態(tài)，因此發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的風(fēng)險(xiǎn)較高。D二聚體（D－dimer）是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，其血漿濃度的升高反映了血液的高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)。本研究動(dòng)態(tài)觀察35例老年脊柱骨折患者圍術(shù)期血漿D二聚體濃度的變化規(guī)律，并探討其對(duì)于老年脊柱骨折患者預(yù)測(cè)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)凝血功能方面的意義。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2012年2月收治的31例65歲以上（包括65歲）脊柱骨折患者，排除標(biāo)準(zhǔn)包括：合并其他部位骨折，合并脊髓或脊髓圓錐損傷，服用抗凝藥物及病理骨折。其中男性18例，女性13例；年齡65－93歲，平均73.6歲；均為跌倒摔傷所致椎體骨折，其中一個(gè)節(jié)段13例，二個(gè)節(jié)段12例，三個(gè)及三個(gè)以上節(jié)段6例。將入選研究對(duì)象分為手術(shù)組和非手術(shù)組，手術(shù)組10例患者接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)（perutaneous vertebroplasty，PVP）治療，5例患者接受后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；非手術(shù)組16例患者接受臥床制動(dòng)等保守治療。手術(shù)時(shí)間皆為入院后第三天，兩組患者受傷至入院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者均接受低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2 標(biāo)本采集和檢測(cè)

兩組所對(duì)應(yīng)的采集時(shí)間相同（見表1）。D二聚體濃度采用膠體金免疫滲透試驗(yàn)法測(cè)定，通過比色及標(biāo)準(zhǔn)曲線校驗(yàn)D二聚體正常值為小于0.6mg／L，大于此值為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，檢測(cè)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)建立組內(nèi)重復(fù)測(cè)量方差分析模型；以Graphpad prism 5.0軟件作圖觀察D二聚體變化趨勢(shì)。

表1 兩組所對(duì)應(yīng)采集時(shí)間

2 結(jié)果

表2顯示兩組D二聚體血漿濃度各時(shí)相檢測(cè)結(jié)果。手術(shù)組患者E1，E2，E3，E4時(shí)相時(shí)所測(cè)D二聚體陽性率大于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者E0及E5時(shí)相D二聚體陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組D二聚體水平各時(shí)相檢測(cè)結(jié)果

3 討論

DVT是脊柱骨折常見的并發(fā)癥之一，早期研究發(fā)現(xiàn)通過靜脈造影所證實(shí)的脊柱手術(shù)后DVT的發(fā)生率為15.5%，但隨著對(duì)脊柱術(shù)后DVT研究的不斷深入，術(shù)后實(shí)際 DVT的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于此[1，2]。Ploumis等調(diào)查發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷或脊髓損傷后，DVT的發(fā)生率高達(dá)40%－80%。而致死性的肺動(dòng)脈栓塞是脊柱術(shù)后患者的第三大死因[3]

脊柱椎體骨內(nèi)由大量松質(zhì)骨充填，椎體內(nèi)靜脈叢迂曲，管壁薄弱，易破裂，止血較為困難[4]。老年患者經(jīng)常伴有各種心腦血管疾病，血管內(nèi)膜往往粗糙、受損，靜脈壁的負(fù)電荷較易暴露，內(nèi)外源性凝血途徑交易激活并形成血栓[5]。D二聚體是纖溶酶作用于不溶性的交聯(lián)纖維蛋白而形成的特異的降解產(chǎn)物，其含量增高可以反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)記物。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（99%），急性DVT時(shí)D二聚體大多大于500μg／L，但小于此值也不能完全排除診斷。腫瘤，炎癥，感染時(shí)，D二聚體同樣可以升高，因此其診斷特異性較低[6，7]，對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大。

在本研究中，兩組患者創(chuàng)傷時(shí)相的D二聚體濃度都有所升高，我們認(rèn)為這是由老年患者脊柱骨折本身特性所決定，老年人血管壁內(nèi)彈性纖維含量減少，血管自身攣縮有能力有限，一期止血困難，出血較多。一方面引起凝血因子、血小板的進(jìn)行性消耗；另一方面引起毛細(xì)血管通透性升高，體液丟失，血液進(jìn)一步濃縮，兩者都會(huì)造成血液的高凝狀態(tài)。于此同時(shí)，老年患者血液黏稠度較高，創(chuàng)傷后臥床制動(dòng)更加重了靜脈血流的淤滯，且老年人腹壁薄弱，腹腔內(nèi)壓減少，促使靜脈回流和瓣膜關(guān)閉的作用有限，這些因素都會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。血液的高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn)都將會(huì)導(dǎo)致血漿中D二聚體含量的增加。

同時(shí)，我們觀察到：手術(shù)組患者D二聚體水平在術(shù)后時(shí)相（E1－E4）逐步升高，并在術(shù)后第一天達(dá)到高峰，以后逐漸回落至正常水平；非手術(shù)組患者D二聚體水平在創(chuàng)傷后逐漸回落；兩組患者均無下肢靜脈血栓形成。我們認(rèn)為，創(chuàng)傷時(shí)相時(shí)手術(shù)組患者血夜已處于高凝狀態(tài)，內(nèi)外源凝血途徑啟動(dòng)的同時(shí)機(jī)體的纖溶系統(tǒng)也已被激活，機(jī)體的凝血與抗凝，纖溶與抗纖溶處于輸出性的動(dòng)態(tài)變化中，此時(shí)若無其他因素干預(yù)，凝血功能逐漸恢復(fù)正常，血液中D二聚體濃度也將逐漸回落至正常。而對(duì)于手術(shù)患者，手術(shù)、麻醉以及應(yīng)激刺激，可能會(huì)進(jìn)一步激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，致使機(jī)體的凝血與抗凝，纖溶與抗纖溶輸出性的動(dòng)態(tài)平衡量化升級(jí)，血液中D二聚體濃度進(jìn)一步升高。因此，一方面說明老年脊柱骨折患者術(shù)后高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及D二聚體的升高與手術(shù)、應(yīng)激、創(chuàng)傷密切相關(guān)，但同時(shí)也說明D二聚體的水平升高不具有特異性，無法明確通過量化的D二聚體水平預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年脊柱骨折患者血液高凝狀態(tài)和臥床及手術(shù)麻醉應(yīng)激都與下肢DVT的形成密切相關(guān)。對(duì)圍術(shù)期D二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于了解老年脊柱骨折患者術(shù)后的凝血功能的變化，并為評(píng)估手術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考，同時(shí)為提前干預(yù)措施提供合適的切入契機(jī)。

[1]Oda T，F(xiàn)uji T，Kato Y，et al.Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery[J].Spine，2000，25：2962.

[2]Ploumis A，Ponnappan RK，Sarbello J，et al.Thromboprophylaxis in Traumatic and Elective Spinal Surgery.Analysis of Questionnaire Response and Current Practice of Spine Trauma Surgeons[J].Spine，2010，35：323.

[3]Geerts WH，Heit JA，Clagnett GP，et al.Prevention of Venous Thromboembolism[J].Chest，2001，119（Suppl1）：132S.

[4]Avraam Ploumis，Ravi K Ponnappan，Jason T Bessey.Thromboprophylaxis in spinal trauma surgery：consensus among spine trauma surgeons[J].Spine，2009，9：530.

[5]邱貴興，戴尅戎.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志，2005，25（10）：636.

[6]Ploumis A，Ponnappan RK，Sarbello J.Thromboprophylaxis in traumatic and elective spinal surgery：analysis of questionnaire response and current practice of spine trauma surgeons[J].Spine，2010，35（3）：323.