李 秀，楊姍姍，安 然

（1.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 二部）

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，在女性癌癥發(fā)病率中占第二位，其導(dǎo)致的死亡率在發(fā)展中國家處于首位，宮頸癌在我國女性惡性腫瘤的發(fā)生率和其引起的死亡率約占世界的1／3[1－2]。宮頸癌是可以早期預(yù)防，早期診斷和治愈的疾病，因此對于宮頸癌前病變進行早期篩查和診斷是提高宮頸癌生存率和治愈率的關(guān)鍵[3]。宮頸液基薄層細胞學檢測（TCT）對宮頸癌前病變以及宮頸癌的篩查是目前一種很有價值的檢測方法。陰道鏡對于宮頸疾病的臨床評估有著顯著的效果。本研究采用TCT聯(lián)合陰道鏡來篩查宮頸癌前病變，探討其在宮頸癌前病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年6月至2011年7月在本院婦科門診采用TCT和陰道鏡檢查篩查宮頸癌前病變的患者982例，年齡24－68（31.37±12.14）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 宮頸TCT標本采集 患者取膀胱截石位，采用一次性宮頸軟毛刷伸入患者宮頸管內(nèi)，按一定的方向旋轉(zhuǎn)5圈，收集宮頸外口與宮頸管處的脫落細胞，然后將毛刷頭浸入裝有細胞保存液的標本瓶內(nèi)，逆時針旋轉(zhuǎn)、順時針旋轉(zhuǎn)、上下振蕩5次，使毛刷上的細胞進入瓶內(nèi)保存液中。通過過濾器使細胞轉(zhuǎn)移到玻片上，制成薄層細胞涂片，再用95%的酒精固定玻片，最后巴氏染色后讀片。

1.2.2 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢 使用國產(chǎn)JW2302型電子陰道鏡，主要觀察患者宮頸病灶的表面構(gòu)型、色澤、邊界形態(tài)、血管與碘及醋酸反應(yīng)的征象。先借用白光觀察患者宮頸表面的血管，然后用3%醋酸棉球浸濕宮頸表面大約30s，1min后再進行觀察宮頸3min左右。最后宮頸上涂以碘液，觀察不染色區(qū)以及病變的范圍，并在碘不著色區(qū)域取多點活檢。最后進行圖像評估并做出診斷。

1.2.3 細胞學診斷 采用 TBS（the bethesda system，TBS）分級診斷系統(tǒng)進行TCT細胞學診斷。包括：① 正常或者炎癥；② 不典型性鱗狀細胞（ASC），包括：未明確診斷意義的不典型性鱗狀細胞（ASCUS）和不能除外上皮內(nèi)高度病變的不典型性鱗狀細胞（ASCUS－H）；③鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）包括：高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；④鱗狀細胞癌（SCC）和腺癌（CA）。為統(tǒng)一細胞學和組織學專業(yè)診斷術(shù)語，LSIL包括宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ，HSIL包括CINⅡ、CINⅢ。

1.2.4 組織病理學診斷 以病理學檢查結(jié)果為金標準，診斷如下：①正?；蛘邍乐兀虎贑IN，包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ；③鱗狀細胞癌；④腺癌及腺鱗癌。

1.3 結(jié)果判定

TCT細胞學陽性診斷指ASCUS及以上病變，病理組織學陽性診斷指CINⅠ以及以上病變，并以病理組織學檢查結(jié)果為金標準。采用特異性和敏感性來評價TCT檢測和陰道鏡檢查在篩查宮頸癌前病變中的診斷價值[3]。特異性（%）＝[陰性符合例數(shù)／（陰性符合例數(shù)＋假陽性例數(shù)）]×100%；敏感性（%）＝[陽性符合例數(shù)／（陽性符合例數(shù)＋假陰性例數(shù)）]×100%；漏診率（%）＝[漏診例數(shù)／總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT細胞學診斷與活檢組織病理學診斷結(jié)果的比較

TCT細胞學診斷與活檢組織病理學診斷結(jié)果的比較982例宮頸TCT檢測結(jié)果中，檢查出異常者有118例，與活檢組織病理學診斷結(jié)果相比較，病理確診CINⅠ的患者有39例，TCT檢測漏診45例；病理確診CINⅡ20例，TCT檢測漏診10例；病理確診CINⅢ14例，TCT檢測漏診8例；病理確診宮頸癌16例；TCT檢測假陽性的有29例。結(jié)果分析顯示：宮頸TCT細胞學檢測結(jié)果的特異性為96.5%（801／830），敏感性為58.6%（89／152），漏診率6.4%（63／982）。見表1。

表1 TCT細胞學診斷與活檢組織病理學診斷結(jié)果比較（例）

2.2 陰道鏡檢查診斷與活檢組織病理學診斷結(jié)果的比較

982例陰道鏡檢查結(jié)果中，檢查出異常者有163例，與活檢組織病理學診斷結(jié)果相比較，病理確診CINⅠ的患者有76例，陰道鏡檢查漏診8例；病理確診CINⅡ28例，陰道鏡檢查漏診2例；病理確診CINⅢ22例；病理確診宮頸癌16例；陰道鏡檢查假陽性的有21例。結(jié)果分析顯示：陰道鏡檢查結(jié)果的特異性為97.5%（809／830），敏感性為93.4%（142／152），漏診率1.0%（10／982）。見表2。

表2 陰道鏡檢查診斷與活檢組織病理學診斷結(jié)果比較（例）

2.3 TCT細胞學檢測、陰道鏡檢查及TCT聯(lián)合陰道鏡檢查診斷價值的比較

TCT細胞學檢測與陰道鏡檢查的診斷符合率相比較，陰道鏡檢查診斷的符合率較高，差異具有顯著性（P＜0.05）；TCT聯(lián)合陰道鏡檢查的特異性為96.0%（797／830），敏感性為95.4%（145／152），漏診率為0.7%（7／982），與TCT細胞學檢測相比較，差異具有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 TCT細胞學檢測、陰道鏡檢查及TCT聯(lián)合陰道鏡檢查診斷價值比較（例）

3 討論

近年來宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升且趨向年輕化，我國每年新增宮頸癌患者約13.15萬人[4]。從CIN發(fā)生、發(fā)展到宮頸癌是一個漫長的過程，大約需要10 年[5]。在此過程中，約有1／3 未經(jīng)治療的HSIL的患者可能發(fā)展成癌，而70%的LSIL患者將自然逆轉(zhuǎn)或維持不變。高效的篩查以及正確的處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。近年來，隨著細胞學、陰道鏡以及活檢組織病理學三個診斷程序在臨床的應(yīng)用，大大提高了宮頸癌前病變的檢出率。

TCT細胞學檢測是宮頸病變規(guī)范化治療的第一步，是較先進的宮頸癌以及宮頸癌前病變篩查的檢測技術(shù)，與傳統(tǒng)巴氏涂片技術(shù)比較明顯的提高了陽性診斷率，并且具有較高的特異度、敏感度[6]，有助于宮頸癌的預(yù)防和降低其死亡率[7]。本研究結(jié)果顯示：TCT細胞學檢測對CIN診斷的特異性為96.51%，敏感性為58.55%，漏診率6.42%。由此可見，TCT細胞學檢測對于宮頸癌前病變具有較高的陰性檢出率。由于TCT損傷較小，所以可以作為宮頸癌前病變的初篩，但是不能用于臨床最后的診斷依據(jù)。

陰道鏡檢查作為進一步篩查宮頸癌前病變，用于確定病變的類型、范圍及活檢?；顧z組織選在宮頸移行帶上異常最明顯處，能增加活檢組織病理診斷的特異性和敏感性。在電子陰道鏡下可觀察宮頸鱗狀上皮細胞的特征，再配合醋酸染色和碘試驗，可較早期發(fā)現(xiàn)宮頸CIN的病變區(qū)域，從而減少了漏診率，并可指導(dǎo)手術(shù)范圍[7]。本研究顯示：在982例陰道鏡檢查結(jié)果中其特異性為97.47%，敏感性為93.42%，漏診率1.02%。對于宮頸癌及癌前病變篩查，陰道鏡檢查的診斷特異性、敏感性均高于TCT細胞學檢測，提高了CIN及以上病變的檢出率。

TCT和陰道鏡在篩查宮頸癌前病變中有各自的缺點。陰道鏡的缺點有：①受檢查者臨床經(jīng)驗的影響，由于其圖像多變，因此要求檢查者具有相關(guān)病變的組織、病理學知識和臨床經(jīng)驗。②受外界因素的干擾，如陰道感染、炎癥、灌洗、創(chuàng)傷修復(fù)過程以及鱗狀上皮不成熟化生均可導(dǎo)致醋酸染色白色上皮的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致誤診。③易造成漏診，由于宮頸管內(nèi)的微小病灶很難暴露，因此易造成宮頸管的病變的漏診。但使用宮頸擴張器檢查或者宮頸管搔刮術(shù)，可降低宮頸管內(nèi)的漏診率[9]。研究發(fā)現(xiàn)，TCT細胞學檢測和陰道鏡檢查是兩種互補的檢查方法[10]。TCT細胞學檢測是宮頸癌前病變篩查的普查手段，但其存在一定的假陽性和假陰性。然而，陰道鏡對CIN及以上病變的診斷敏感性較高，可有效彌補TCT的不足，并能降低其漏診率。本研究顯示，TCT聯(lián)合陰道鏡檢查可進一步提高宮頸癌前病變的檢出率。

綜上所述，TCT細胞學檢測聯(lián)合陰道鏡檢查以及陰道鏡下組織活檢三個診斷程序在臨床的應(yīng)用，可大大提高宮頸癌前病變的檢出率和準確性，能較早期篩查出宮頸癌前病變，從而有利于早期診斷和早期治療。

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