趙希哲，馬鳳云，羅 維，王 楓，郭旭梅，褚曉雯，孫淑紅，田 婷，王 芳，楊 云，阮劍洪

（北京電力醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京100073）

隨著放射學(xué)的發(fā)展和心血管介入治療的廣泛應(yīng)用，對比劑腎病發(fā)病率日益增高[1]，目前已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性腎功能不全的重要原因，其防治日益受到臨床工作者的重視。一些臨床研究及薈萃分析表明他汀類藥物具有腎臟保護作用[2，3]，同時有少數(shù)研究表明他汀類藥物可減少對比劑腎病的發(fā)生，對對比劑急性腎損傷有保護作用。本研究在觀察瑞舒伐他汀及阿托伐他汀能否減輕冠心病患者冠狀動脈造影術(shù)（Coronary angiography，CAG）和（或）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（Percutaneous Co ronary Intervention，PCI）后的急性腎損害，且比較二者在預(yù)防對比劑腎病之間有無差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2012年1月－2012年12月在我院準備介入檢查及治療的患者。記錄其臨床與造影特征、血運重建情況和住院臨床結(jié)果等資料，對其進行隨機分組，符合標準共入選100例患者。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準 在我院準備介入檢查及治療的患者，術(shù)前12h及術(shù)后3天必須服用瑞舒伐他汀10 mg或阿托伐他汀20mg。

1.2.2 排除標準 ①需行直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死；②住院期間死亡；③活動性肝病或原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高﹥正常3倍；④對他汀類藥物過敏；⑤由于其他嚴重的疾病，預(yù)計生存時間﹤2年；⑥年齡﹥80歲；⑦eGFR＜60ml／min／1.73m2。

1.3 藥品

瑞舒伐他汀片，商品名：可定，規(guī)格：每片10 mg，阿斯利康公司生產(chǎn)。

阿托伐他汀片，商品名：立普妥，規(guī)格：每片20 mg，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。

1.4 方法

根據(jù)PCI術(shù)前至少12小時內(nèi)服用瑞舒伐他汀1次10mg為1組，稱為瑞舒伐他汀組，PCI術(shù)前至少12小時內(nèi)服用阿托伐他汀劑1次20mg為另1組，稱為阿托伐他汀組。入院后2組均按常規(guī)處理，包括給予抗血小板、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑、β受體阻滯劑等。兩組患者術(shù)中行PCI使用普通肝素100U／kg，單純冠脈造影均使用普通肝素2000U。所有患者均未使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，PCI術(shù)的成功標準為介入部位殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級，局部無夾層、血栓、無邊支血管丟失、無遠端栓塞等。

1.5 觀察終點

記錄術(shù)前及術(shù)后48h的估算腎小球濾過率（eGFR）。觀察瑞舒伐他汀及阿托伐他汀對腎功能的影響，比較二者之間有無差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共入選符合標準的患者100例，瑞舒伐他汀治療組入選50例，阿托伐他汀組入選50例。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、左室射血分數(shù)、家族史、糖尿病、高脂血癥、高血壓、陳舊性心肌梗死病史、使用氯吡格雷等臨床資料的基線比較中，兩組在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異，見表1。術(shù)中造影劑用量、冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療患者的比例等資料比較，兩組在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異，見表2。

2.2 兩組各自術(shù)前及術(shù)后48小時eGFR比較

兩組術(shù)前及術(shù)后48小時的eGFR比較見表3。瑞舒伐他汀及阿托伐他汀組的腎功能明顯改善，且統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組術(shù)前臨床基線資料比較

表2 瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組介入資料比較

表3 瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組術(shù)前及術(shù)后eGFR比較

2.3 兩組組間術(shù)前及術(shù)后48小時eGFR比較

兩組組間術(shù)前及術(shù)后48小時的eGFR比較見表4。瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組的腎功能影響方面，2組間無明顯差異，統(tǒng)計學(xué)上無差異（P＞0.05）。

表4 瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組術(shù)前及術(shù)后組間eGFR比較

3 討論

隨著含碘造影劑使用的日趨廣泛，對比劑腎?。–IN）的發(fā)生不斷增加，危害性大。對比劑腎病是醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的常見原因，CIN使患者的住院天數(shù)、住院費用明顯增加，甚至還增加了患者的死亡率。目前估算腎小球濾過率（eGFR）被列為一項術(shù)前常規(guī)評估腎功能指標[4]，也是更敏感的腎功能評估指標。靜脈水化治療是預(yù)防CIN發(fā)生的最有效的方法，目前他汀預(yù)防對比劑腎病也是熱門之一。

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑類藥物，目前已廣泛應(yīng)用于心、腦血管疾病的防治上。隨著近年來對他汀類藥物的不斷認識，并通過大量的臨床實驗證實，他汀類藥物還存在許多降脂以外的作用。特別是許多動物實驗和臨床試驗表明他汀類藥物具有腎保護作用。他汀類藥物的腎臟保護作用，主要通過其具有抗細胞增殖作用、抗炎癥作用、調(diào)節(jié)免疫作用、改善腎臟循環(huán)等方面綜合實現(xiàn)的保護作用。分析其原因可能與他汀類藥物通過抑制細胞內(nèi)小G蛋白從而抑制細胞的增殖，調(diào)節(jié)免疫，發(fā)揮抗炎等作用[5]。本研究均證實瑞舒伐他汀及阿托伐他汀有腎功能保護作用。

國外相關(guān)研究，也顯示舒伐他汀及阿托伐他汀有腎功能保護作用。GRACE試驗和Bianchi等人的研究同樣顯示阿托伐他汀具有強有效的升高GFR的作用[6，7]。Patti等人研究也顯示瑞舒伐他汀有腎臟保護作用[8]。二者之間在腎臟保護作用上有無區(qū)別，有所爭議。最近發(fā)表的瑞舒伐他汀與阿托伐他汀頭對照的兩個試驗分別入選了合并大量蛋白尿的糖尿病人群（PLANET 1）和合并大量蛋白尿的非糖尿病人群（PLANET 2），入選受試者隨機分為瑞舒伐他汀10mg、40mg和阿托伐他汀80mg組，治療1年后發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀治療能夠顯著降低蛋白尿水平，對腎小球濾過率（GFR）沒有影響，而用瑞舒伐他汀治療1年后顯示GFR與基線相比顯著降低，蛋白尿沒有變化[9，10]。這項研究說明在嚴重腎功能損害患者中，瑞舒伐他汀使用應(yīng)謹慎，但在腎功能較好患者中，瑞舒伐他汀有保護腎功能作用。本研究在eGFR＞60ml／min／1.73m2患者中，二種他汀均表現(xiàn)出預(yù)防對比劑腎病的作用，阿托伐他汀組升高eGFR的絕對值高于瑞舒伐他汀組，但對二者進行統(tǒng)計學(xué)處理，差異統(tǒng)計學(xué)上無意義。

因此，在eGFR＞60ml／min／1.73m2患者中介入前使用瑞舒伐他汀與阿托伐他汀能預(yù)防對比劑腎病，同時也證明是安全、有效的，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Liistro F，F(xiàn)alsini G，Bolognese L.The clinical burden of contrast media－induced Nephropathy[J].Ital Heart J，2003，4（10）：668.

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[4]Sawara Y，Takei T，Uchida K，et al.Effects of lipid－lowering therapy with rosuvastatin on atherosclerotic burden in patients with chronic kidney disease[J].Intern Med，2008，47：1505.

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[10]ClinicalTrials.Gov.PLANET II：Prospective Evaluation of Proteinuria and Renal Function in Non－Diabetic Patients With Progressive Renal Disease[OL].2008.Availableat：http：／／clinicaltrials.gov／ct2／show／NCT00296400？ term ＿planet＆rank＿l.Accessed March 22，2010.