王小紅，亓 波，孫世元，張可名，王月琦，王宇峰

（吉化集團公司總醫(yī)院CT科，吉林 吉林132021）

冠心病發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重影響人類的健康。Framingham計分是公認(rèn)的估計心血管風(fēng)險的方法，但是其預(yù)測的準(zhǔn)確性一直有爭論。MDCT檢測冠狀動脈病變有很高的精確性，已成為診斷冠心病的重要檢查手段。關(guān)于冠狀動脈CT與冠心病危險因素相關(guān)性的研究文獻較多[1－4]，目前已開始有冠狀動脈CTA對心血管病事件預(yù)測的相關(guān)研究的報道[5，6]。本研究目的為評估 MDCT檢測冠狀動脈CTA對疑似患者心血管病事件預(yù)測的價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 從2010年1月至2012年12月連續(xù)入選因懷疑冠心病來我院行冠狀動脈CT檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①有心前區(qū)不適癥狀（包括胸悶、胸痛），②心電圖、運動平板檢查結(jié)果異常，③冠心病高危人群：有兩個或兩個以上冠心病危險因素、有冠心病家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為冠心病、急性冠脈綜合征、心律失常、嚴(yán)重心功能（心功能III級）或腎功能不全（血清肌酐清除率＞120ml／min）、造影劑過敏。

檢查前患者的心率如大于74次／分，口服倍他樂克，直到心率符合掃描要求。服用二甲雙胍患者檢查前和檢查后需停用二甲雙胍48小時。行冠狀動脈CT檢查前予屏氣訓(xùn)練并觀察其心率變化，直至符合冠狀動脈CT掃描要求。所有患者均簽署知情同意書。

記錄患者的年齡、性別、身高、體重、胸痛病史、冠心病危險因素（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史）。

1.2 CT掃描方法及掃描參數(shù) 采用美國通用電氣公司的64層螺旋CT（Lightspeed VCT），檢查步驟：（1）心臟定位掃描：范圍為胸廓入口至膈面以下1cm－2cm。（2）掃描參數(shù)設(shè)定：球管電壓120kV，球管電流200－600mA／圈，掃描層厚0.625mm，準(zhǔn)直器寬度0.625mm×64，轉(zhuǎn)速0.35秒／轉(zhuǎn)，螺距0.16－0.22，層厚0.625mm，視野25cm。（3）圖像傳輸至工作站，行冠狀動脈圖像處理。

1.3 CTCA的造影劑注射方案 采用雙筒雙流高壓注射器，對比劑根據(jù)患者體重采用優(yōu)維顯（370 mgI／100ml，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）或碘海醇（350mgI／100ml，通用電氣藥業(yè)）。采用雙時相造影劑注射方案：第一時相注射造影劑（40－65 ml），第二時相注射生理鹽水（總量為40ml），注射速率為4－5.5ml／s（依體重而定）。采用團注試驗（Test－bolus）或造影劑跟蹤技術(shù)（Bolus Tracking）測定循環(huán)時間。

1.4 CTCA圖像處理 采集后的數(shù)據(jù)傳送到工作站。常規(guī)選定75%的R－R間期重建CTCA圖像。如冠狀動脈出現(xiàn)運動偽影，挑選每一節(jié)段運動偽影最少的時相重建。采用曲面重建、最大密度投影等重建方法，對冠狀動脈各節(jié)段斑塊性質(zhì)及狹窄程度進行分析。

按照美國心臟協(xié)會的分類方法將冠狀動脈分為17節(jié)段，冠狀動脈斑塊定義為面積大于1平方毫米至少在兩個相互垂直的方位可見。冠心病定義為冠狀動脈斑塊造成管腔狹窄≥50%。CTCA未顯示任何冠狀動脈斑塊（包括鈣化）為正常，任何一支冠狀動脈存在斑塊，造成管腔狹窄＜50%為輕度斑塊。任何一支冠狀動脈存在斑塊，造成管腔狹窄≥50%為嚴(yán)重斑塊。

1.5 隨訪方式為查閱患者住院資料或電話聯(lián)系 終點事件：①心源性死亡（惡性心律失常、心源性休克和心力衰竭等）；②心肌梗死；③不穩(wěn)定型心絞痛；④住院接受PCI、溶栓、CABG治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。分級變量比較采用卡方檢驗，累加終點事件發(fā)生率采用Kaplan－Meier檢驗。用COX回歸曲線評價CTCA預(yù)測隨訪患者終點事件的能力，計算風(fēng)險率（0R）及其置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 失訪15例，因冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量被排除8例。納入本研究患者共511例，男363例，女148例，年齡45－86歲，平均（59.2±10.75）歲，胸部不適患者329例（64.4%），心電圖異常86例（16.8%），運動平板試驗陽性65例（12.7%），合并兩個或兩個以上冠心病危險因素患者54例（10.6%）。患者的一般臨床特征見表1。

2.2 CTCA顯示340例患者（66.5%）冠狀動脈存在斑塊（圖1，2），147例（28.8%）位于右冠狀動脈，125例（24.5%）位于回旋支，226例（44.2%）位于前降支。其中冠狀動脈狹窄＜50%者216例，冠狀動脈狹窄≥50%者124例（76例患者1支冠狀動脈狹窄≥50%，38例患者2支冠狀動脈狹窄≥50%，10例患者3支冠狀動脈狹窄≥50%）。見表2。

表1 患者一般資料

圖1 患者，男，56歲，CTCA顯示前降支彌漫病變，狹窄程度約90%，隨訪1月，因頻發(fā)心絞痛行PCI術(shù)，術(shù)后隨訪1年，患者無心絞痛發(fā)作。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪13－43個月，平均（25.63±8.37）個月。總共43例患者發(fā)生心血管病事件，共5例死亡：3例死于急性心肌梗死（1例CTCA未見異常，急診CAG顯示冠狀動脈慢血流，另外2例CTCA顯示多支病變），1例死于肺癌（CTCA顯示冠狀動脈狹窄＜50%），1例死于腦出血（CTCA顯示為單支病變）。5例患者發(fā)生非致命的心肌梗死（1例為冠狀動脈狹窄＜50%患者，4例為冠狀動脈狹窄≥50%患者）。14例患者由于不穩(wěn)定型心絞痛住院治療，19例患者因心絞痛癥狀加重或發(fā)作頻繁而接受冠狀動脈血運重建（16例接受PCI，3例接受CABG）。心血管病事件與冠狀動脈狹窄程度密切相關(guān)，冠狀動脈狹窄程度越重，心血管病發(fā)生率就越高（P＜0.001）（見表2）。

表2 CTCA特點與心血管病事件

2.4 多因素回歸分析 預(yù)測患者心血管病事件的患者臨床特點及其CT的多因素分析見表1。顯示高血壓病、糖尿病、抽煙以及嚴(yán)重冠狀動脈斑塊為心血管病事件獨立的預(yù)測因素。有冠狀動脈斑塊患者以及無冠狀動脈斑塊患者的生存曲線見圖3，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。嚴(yán)重斑塊患者發(fā)生心血管病事件的危險是無冠狀動脈斑塊的30.6倍，是輕度斑塊的12.2倍，且狹窄位于近段的患者心血管病事件的風(fēng)險率是狹窄位于其他節(jié)段患者的2.8倍。

圖3 有冠狀動脈斑塊患者以及無冠狀動脈斑塊患者的生存曲線

3 討論

大量研究顯示MDCT評價冠狀動脈病變迅速而準(zhǔn)確，與傳統(tǒng)冠狀動脈造影有很好的相關(guān)性，對冠心病的診斷有很高的價值。同時研究也顯示CCTA不僅能用于診斷冠心病，還能評估冠心病患者的預(yù)后。Martin等對1256例行CCTA檢查患者進行平均18月的隨訪，研究顯示CCTA對懷疑冠心病患者的心血管病事件有很好的預(yù)測價值。冠狀動脈狹窄≥50%的患者的嚴(yán)重心血管病事件發(fā)生率（17／348，4.8%）明顯高于冠狀動脈狹窄＜50%的患者（4／802，0.5%）。本研究顯示，CTCA顯示冠狀動脈病變狹窄＜50%的患者心血管病事件的發(fā)生率非常小，為0.1%，而CTCA顯示冠狀動脈病變狹窄≥50%的患者心血管病事件的發(fā)生率顯著升高，為52.0%，這表明冠狀動脈狹窄程度與預(yù)后密切，與近期研究結(jié)果一致[6－8]。

在我們的研究中，平均25個月的隨訪，僅1例無冠狀動脈斑塊患者發(fā)生心血管病事件（急性心肌梗死），這顯示了MDCT預(yù)測心血管病事件的陰性預(yù)測值達99%。Gilard等研究顯示，114例懷疑冠心病患者行CCTA檢查未見異常，其嚴(yán)重心血管病事件年平均發(fā)生率為0.6%[9]。Werkhoven等[10]發(fā)現(xiàn)，CTCA顯示冠狀動脈狹窄≥50%的患者惡性心血管病事件年發(fā)生率約為4.8%，冠狀動脈狹窄＜50%的患者惡性心血管病事件年發(fā)生率約為2.0%，冠狀動脈未見異常的患者惡性心血管病事件的年發(fā)生率僅為0.3%。這進一步證明CTCA在預(yù)測心血管病事件時具有很高的陰性預(yù)測值。

CTCA提供患者預(yù)后的信息要多于傳統(tǒng)冠心病危險因素[10，11]。CTCA顯示冠狀動脈狹窄＜50%的患者心血管病事件發(fā)生率要明顯低于Framingham風(fēng)險評分 （P＜0.01）[6]。CTCA顯示的冠狀動脈斑塊成分能夠進一步增加對于患者危險分層的能力。CTCA顯示的冠狀動脈斑塊研究顯示混合斑塊的數(shù)量是影響患者預(yù)后的一項獨立的預(yù)測因子[12]。王瑞等[5]研究顯示的冠狀動脈狹窄程度、斑塊成分以及斑塊位置均與患者預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，CTCA顯示的冠狀動脈斑塊能夠為臨床提供有關(guān)可疑冠心病患者預(yù)后的信息，為心血管事件的獨立預(yù)測因素，能為患者的危險分層提供有用的價值。

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