葛保民，趙云蘭，闞宏亮，王學(xué)會，王建林，張佃花，史 磊，孔慶瑞，何興娜，盧靜海

（中國石化集團(tuán)勝利石油管理局勝利醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 東營257055）

隨著人們生活水平的提高，冠心病患者中糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）的患病率越來越高，流行病學(xué)研究顯示在2型糖尿病患者中，糖化血紅蛋白（HbA1c）與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)。但是在合并IGT的冠心病患者中，HbA1c與冠脈狹窄程度的關(guān)系，國內(nèi)外研究較少。本研究分析了冠心病合并IGT患者中HbA1c與冠脈狹窄程度的關(guān)系，探討HbA1c在冠心病合并IGT患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2012年11月在我院行冠狀動脈造影且臨床資料完整的住院患者213例，其中男性133例，女性80例，平均59.1±9.8歲。入院患者冠狀動脈造影結(jié)果至少有一支冠狀動脈狹窄≥50%，所有患者均進(jìn)行口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），根據(jù)1997年美國糖尿病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]分為糖耐量正常的單純冠心病組（NGT組）110例，男68例，女42例，平均年齡為60.4±8.3歲；冠心病合并糖耐量受損組（IGT組）103例，男65例，女38例，平均年齡58.6±9.6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NYHA心功能Ⅳ級者。②既往曾診斷為糖尿病和（或）正在使用降糖藥物者。③OGTT：FPG≥7.0 mmol／L或2hPG≥11.1mmol／L者。④急性心肌梗死患者急性期造影者。⑤患有冠狀動脈炎、重度主動脈瓣狹窄等可以引起冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄的患者。⑥患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染性疾病患者。⑦嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病的患者。⑧有甲狀腺疾病或?qū)υ煊皠┻^敏者。⑨近一月內(nèi)有手術(shù)、外傷、急慢性感染疾病者。⑩其它不適合參加試驗(yàn)的患者。

1.2 基本資料

每位患者詳細(xì)記錄性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和冠心病高危因素如吸煙、既往心肌梗死、高血壓病等。

1.3 OGTT及判斷標(biāo)準(zhǔn)

OGTT的實(shí)驗(yàn)方法根據(jù)WHO的規(guī)定，所有研究對象前一天晚餐后禁食8－14h，空腹采血后于5 min內(nèi)飲250ml含75g葡萄糖水。服糖后30、60、120、180min抽血檢測血糖。血糖檢測采用自動化葡萄糖氧化酶法。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿?。篛GTT空腹血 糖 ≥7.0mmol／L 和 （或）2h 血 糖 ≥11.1 mmol／L。②糖耐量異常：空腹血糖受損：空腹血糖≥6.1mmol／L但＜7.0mmol／L，且2h血糖＜7.8 mmol／L；糖耐量受損：空腹血糖＜7.0mmol／L，且2h血糖≥7.8mmol／L但＜11.1mmol／L。③正常血糖：空腹血糖＜6.1mmol／L且2h血糖＜7.8 mmol／L。

1.4 糖化血紅蛋白及其他生化指標(biāo)測定

入院患者于第二天均測定空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）和 HbA1c，總膽固醇（TG）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、血尿酸（UA）、高敏 C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）等。糖化血紅蛋白測定采用TOSOH HLC－723G8糖化血紅蛋白分析儀及高效液相色譜法。生化指標(biāo)測定采用美國雅培Aeroset全自動生化分析儀。

1.5 冠狀動脈造影結(jié)果及其判定

所有對象均采用經(jīng)橈動脈或股動脈的Judkins法行冠狀動脈造影，結(jié)果由冠心病心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師評定。左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈4根血管中任何一支狹窄≥50%診斷為冠心病，間隔支、對角支、鈍緣支、后降支、后側(cè)支歸屬于相應(yīng)主支進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為三組：單支病變組：前降支、回旋支、右冠脈任意一支狹窄程度≥50%。雙支病變組：前降支、回旋支、右冠脈任意二支或左主干狹窄程度≥50%。多支病變組：前降支、回旋支、右冠脈均有病變或左主干合并右冠脈病變。冠脈狹窄程度采用Gensini積分進(jìn)行評分。Gensini積分方法見表1。

表1 Gensini評分

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，各組間方差齊性且符合正態(tài)性分布的，采用t檢驗(yàn)比較各組間資料的差異。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Kruskal－Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)。通過Spearman等級相關(guān)，分析糖化血紅蛋白與冠脈狹窄程度的相關(guān)性，冠狀動脈狹窄的相關(guān)危險因素采用多元回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IGT、NGT組臨床資料、生化指標(biāo)比較

2組患者性別、年齡、吸煙、不穩(wěn)定心絞痛、PCI史、心梗史、SBP、DBP、TC、HDL－C、FBG及服用藥物比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IGT組BMI、LDL－C、TG、2hPG、hs－CRP、UA、HbA1c、Gensini積分均高于NGT組（P＜0.05）（見表2）。

2.2 NGT、IGT組病變部位、狹窄程度及狹窄支數(shù)比較

2組冠脈病變部位比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IGT組重度狹窄（90－100%）高于 NGT組（P＜0.05）；單支病變組NGT組高于IGT組（P＜0.05），雙支病變2組無差異（P＞0.05），多支病變ITG組高于NGT組（P＜0.05）；IGT組多支病變組的 HbA1c水平及Gensini積分明顯高于雙支病變組，多支及雙支病變組高于單支病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3－5）。

表2 患者臨床特征（±s）

表2 患者臨床特征（±s）

＊P＜0.05

NGT IGT n年齡（年）男性吸煙BMI（kg／m2）不穩(wěn)定性心絞痛PCI史心肌梗死病史SBP（mmHg）DBP（mmHg）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL－C（mmol／L）LDL－C（mmol／L）FBG（mmol／L）2hPG（mmol／L）hs－CRP UA HbA1c Gensini積分阿司匹林β－受體阻滯劑硝酸酯類他汀類110 60.4±8.3 68（61.82）58（52.73）24.37±3，16＊35（31.81）52（47.27）19（17.27）127.35±16.47 79.64±8.46 4.91±0.68 1.69±1.07＊1.20±0.32 3.19±0.85 5.07±0.44 6.15±1.13＊1.56±1.25＊308±71.46＊5.02±0.71＊15.76±3.42＊110（100.00）63（57.27）95（86.36）92（83.64）103 58.6±9.6 65（63.11）56（54.37）25.13±3.04 37（35.92）0（48.54）21（20.38）134.13±17.73 80.21±9.65 4.98±0.92 2.76±1.57 1.14±0.26 3.53±0.91 5.13±0.52 9.37±1.17 3.54±1.43 362±83.61 6.43±0.84 26.74±4.07 103（100.00）61（59.22）90（87.38）93（90.29）

2.3 Gensini積分與HbA1c及其他指標(biāo)間的Spearman相關(guān)分析

將 Gensini積分和 HbA1c、SBP、DBP、BMI、2hPG、FBG、TC、TG、LDL－C、HDL－C、hs－CRP之間的關(guān)系進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示：BMI、2hPG、TG、LDL－C、hs－CRP、HbA1c與 Gensini積分正相關(guān)（見表6）。

表3 NGT組與IGT組狹窄血管支數(shù)比較（%）

2.4 Gensini積分的危險因素的多元回歸分析

為明確HbA1c與冠脈狹窄程度有無獨(dú)立相關(guān)性，本研究以 Gensini積分為因變量，以BMI、2hPG、TG、LDL－C、hs－CRP、HbA1c為自變量，進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示：HbA1c、2hPG對冠脈狹窄程度有獨(dú)立的預(yù)測價值（見表7）。

表4 NGT組與IGT組病變部位、狹窄程度比較 支（%）

表5 IGT組冠脈病變支數(shù)、Gensini積分和HbA1c水平比較

表6 Gensini積分與危險因素的Spearman相關(guān)分析

表7 以Gensini積分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

HbAlc是血紅蛋白（Hb）與糖類（如葡萄糖、1，6－二磷酸果糖等）經(jīng)非酶促結(jié)合而成的酮胺化合物，反映的是檢測前120天平均血糖水平，與血漿葡萄糖有較好的相關(guān)性，其在評估糖尿病病情、并發(fā)癥、選擇治療方案和判斷預(yù)后等方面比空腹血糖及餐后血糖更具有臨床價值[2]。近年來，關(guān)于在糖尿病患者或一般人群中糖化血紅蛋白與冠脈病變關(guān)系的研究較多，如Selvin在其研究中發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中，HbA1c水平每升高l%，并發(fā)心血管事件的風(fēng)險就相應(yīng)的增加18%；1型糖尿病患者也存在相似的結(jié)果，而且獨(dú)立于其他已知的心血管病危險因子[3]。英國前瞻性糖尿病研究（UK prospective diabetes study，UKPDS）發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了種族、年齡、性別和病程后，與糖尿病相關(guān)的大血管事件的發(fā)生率和死亡率都隨著平均 HbA1c的增加而增加[4]。而對于伴有IGT的冠心病患者HbA1c和冠狀動脈狹窄的關(guān)系，國內(nèi)外研究較少。

本研究運(yùn)用了冠脈狹窄程度積分即Gensini積分來分析在合并IGT的冠心病患者中HbA1c和冠脈狹窄程度的關(guān)系，結(jié)果顯示，IGT組HbA1c水平顯著高于NGT組，IGT組HbA1c水平及Gensini積分隨病變支數(shù)增加而增加（P＜0.01），HbA1c水平與Gensini積分呈正相關(guān)，提示伴有IGT的冠心病患者HbA1c水平越高，冠狀動脈狹窄的程度越重，其可能的機(jī)制為：HbA1c升高導(dǎo)致內(nèi)皮受損，使內(nèi)皮素釋放增加，一氧化氮、前列環(huán)素釋放減少，刺激內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌增生，導(dǎo)致血管狹窄；HbA1c可改變紅細(xì)胞對氧的親和力，使心肌細(xì)胞缺氧；HbA1c升高導(dǎo)致糖代謝障礙使氧自由基產(chǎn)生增多，引起凝血機(jī)制異常加速冠狀動脈病變發(fā)生與發(fā)展[5－6]。本研究中，IGT 組冠狀動脈重度狹窄（75%－100%）和多支病變顯著高于NGT組（P＜0.05），提示多支病變、冠脈重度狹窄多見于合并IGT的冠心病患者。分析原因可能與IGT患者常伴有胰島素抵抗（IR）和代償性高胰島素血癥，IR可導(dǎo)致糖脂代謝障礙促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，高胰島素血癥可促進(jìn)動脈壁脂質(zhì)的合成和攝取、促進(jìn)肌源性泡沫細(xì)胞的形成及動脈平滑肌細(xì)胞增殖，加劇冠狀動脈粥樣硬化。一項(xiàng)納入了534名心絞痛患者的日本研究，通過定量冠狀動脈造影，揭示IGT組的平均血管直徑（averaged vessel diameter AVD）和平均病變長度（averaged lesion length ALL）與NGT組相比有顯著性差異，表明伴有IGT的冠心病患者造影下的冠狀動脈粥樣硬化病變?yōu)檩^小的血管直徑和較長的病變長度。其結(jié)果為彌漫性冠狀動脈狹窄不僅見于伴有IGT的心絞痛患者，而且見于伴有糖尿病的心絞痛患者[7]。這與本研究結(jié)果相符合，即在伴有IGT的冠心病患者中，冠狀動脈狹窄程度重且累計(jì)冠脈血管多。在本研究中，體重指數(shù)、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高敏C反應(yīng)蛋白與Gensini積分正相關(guān)，說明肥胖、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高敏C反應(yīng)蛋白可促進(jìn)冠脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，特別是餐后2h血糖和高敏G反應(yīng)蛋白，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)二者是心血管疾病的重要危險因素[8－10]。經(jīng)多元回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)在伴有IGT的冠心病患者中，餐后2h血糖也是冠脈病變狹窄程度的獨(dú)立預(yù)測因子，分析其可能的機(jī)制為餐后高血糖可通過多個途徑促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，如自由基生成增加、一氧化氮降低、多元醇途徑和甘油三酯蛋白激酶C系統(tǒng)的激活和無酶催化糖基化產(chǎn)物增加等[11]。

因此，對于合并IGT的冠心病患者，HbA1c是冠狀動脈病變的獨(dú)立危險因素，臨床上應(yīng)盡早檢測HbA1c并嚴(yán)格控制餐后2h血糖，降低HbA1c水平，可預(yù)防或延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

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