楊 多，孟凡師

回腸造口術(shù)是將末端回腸拖出腹壁做一個(gè)造口，以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的。近年來(lái)隨著低位保肛手術(shù)的普及，回腸造口術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，回腸造口術(shù)可有效地降低直腸癌病人吻合口瘺的發(fā)生率［1］，相對(duì)于其他部位腸造口術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、糞便轉(zhuǎn)流徹底、并發(fā)癥發(fā)生率低、造口關(guān)閉手術(shù)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［2］。但回腸造口排出的糞便富含消化酶類，對(duì)皮膚腐蝕性強(qiáng)，因此仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。2001年1月—2011年12月對(duì)在我院行回腸造口術(shù)病人并發(fā)癥的發(fā)生狀況及其影響因素進(jìn)行分析，以期為回腸造口并發(fā)癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2011年12月在本院行回腸造口術(shù)病人共315例，男199例，女116例；年齡28歲～75歲（58.3歲±8.7歲）。其中直腸癌187例，腸梗阻39例，潰瘍性結(jié)腸炎33例，外力致腸破裂30例，家族性腸息肉20例，Crohn’s病6例；合并糖尿病13例，合并前列腺肥大22例，合并慢性阻塞性肺疾病9例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)就診時(shí)是否急診等因素，有206例病人造口位置術(shù)前由造口治療師（ET）指導(dǎo)定位，109例病人術(shù)前或術(shù)后未得到ET指導(dǎo)，造口位置由外科醫(yī)生術(shù)中選定。行袢式造口者130例，端式造口者185例。所有手術(shù)均采取常規(guī)方法進(jìn)行。

1.3 并發(fā)癥 315例行回腸造口術(shù)病人中，113例（35.87%）術(shù)后發(fā)生造口并發(fā)癥，其中造口局部壞死5例（1.59%），造口周圍皮膚炎癥50例（15.8 7%），造口回縮狹窄13例（4.13%），造口黏膜脫 垂2 4例 （7.6 2% ），造 口 旁 疝2 1例（6.67%）。出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥病人合并統(tǒng)計(jì)，以主要并發(fā)癥計(jì)入統(tǒng)計(jì)量。并發(fā)癥出現(xiàn)于術(shù)后1年內(nèi)的占67.26%（76/113），其中造口局部壞死5例全部出現(xiàn)于術(shù)后1年內(nèi)，造口周圍皮膚炎癥有92.00%出現(xiàn)于術(shù)后1年內(nèi)（46/50）。1年后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是造口黏膜脫垂和造口旁疝。

1.4 變量選擇和資料統(tǒng)計(jì) 將年齡、性別、體重、造口類型、有無(wú)ET指導(dǎo)、術(shù)前合并癥、術(shù)后時(shí)間作為自變量，把各種并發(fā)癥以及正常人的頻數(shù)與各個(gè)自變量交叉分類，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素方差分析，比較各因素分類之間的并發(fā)癥發(fā)生情況。將上述檢驗(yàn)有顯著性差異的影響因素作為自變量，總并發(fā)癥、造口旁疝和造口周圍皮膚炎作為因變量，未發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)為對(duì)照進(jìn)行多項(xiàng)分類Logis－tic回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 回腸造口并發(fā)癥影響因素的單因素分析結(jié)果 結(jié)果顯示，年齡、有無(wú)ET指導(dǎo)和術(shù)后時(shí)間是回腸造口并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素。詳見(jiàn)表1。

表1 回腸造口并發(fā)癥影響因素的單因素分析 例（%）

2.2 對(duì)影響造口總并發(fā)癥、造口旁疝、造口周圍皮膚炎各因素的Logistic回歸分析結(jié)果（見(jiàn)表2～表4）

3 討論

近年來(lái)回腸造口術(shù)的應(yīng)用特別是在低位保肛術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。受造口術(shù)特點(diǎn)、病人年齡、手術(shù)水平等因素影響，目前回腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍處在較高水平，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為21%～71%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為16.3%～53.8%［3］。本組研究結(jié)果顯示，各種造口并發(fā)癥的總發(fā)生率高達(dá)35.87%，造口局部壞死5例（1.59%），造口周圍皮膚炎癥50例（15.87%），造口回縮狹窄13例（4.13%），造口黏膜脫垂24例（7.62%），造口旁疝21例 （6.6 7%）。本 組 病 人 平 均 年 齡58.3歲，由于＞60歲是回腸造口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本組病人造口并發(fā)癥的高發(fā)生率可能與此有關(guān)。

造口周圍皮膚炎癥是回腸造口術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組病人造口周圍皮膚炎癥（50例）占回腸造口術(shù)并發(fā)癥的第一位。造口周圍皮膚炎癥又可分為糞水性皮炎、過(guò)敏性皮炎等，以糞水性皮炎最常見(jiàn)，其原因可能是由于回腸造口排泄物腐蝕性強(qiáng)，會(huì)侵蝕造口周圍皮膚，造成糜爛、劇烈疼痛、紅腫、破潰等，另外，回腸造口的排泄物未經(jīng)水分吸收，故排泄物量多，給護(hù)理帶來(lái)更大難度。徐洪蓮等［4］研究發(fā)現(xiàn)，造口外露黏膜高度過(guò)低、坐位時(shí)造口周圍皮膚不平、底板圈剪裁形狀或大小不當(dāng)及支撐棒干擾是糞水性皮炎的危險(xiǎn)因素且糞水性皮炎的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后8d～90d。本研究結(jié)果表明，造口周圍皮膚炎癥有92.00%出現(xiàn)于術(shù)后1年內(nèi)（46/50），且ET指導(dǎo)是其影響因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。ET指導(dǎo)通過(guò)影響造口術(shù)前定位和類型選擇以及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)對(duì)造口外露黏膜高度、底板圈剪裁形狀或大小不當(dāng)及支撐棒干擾等因素發(fā)生影響，可能是其影響造口周圍皮膚炎癥發(fā)生的重要原因。

表2 影響造口總并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果

表3 影響造口旁疝發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果

表4 影響造口周圍皮膚炎癥發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果

造口黏膜脫垂和造口旁疝是回腸造口術(shù)中發(fā)生率僅次于造口周圍皮膚炎癥的并發(fā)癥。造口黏膜縫線固定不牢、皮下組織切除過(guò)多、造口位置不佳、腹壓過(guò)高、年齡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等是造口黏膜脫垂的影響因素。而引起造口旁疝的原因可能與手術(shù)縫合、腹壓增高、造口位置、切除分離肌肉過(guò)多、造口狹窄等有關(guān)。本研究顯示造口黏膜脫垂和造口旁疝在術(shù)后超過(guò)1年的病人并發(fā)癥中占主要地位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。隨著造口后病人生存時(shí)間的增加，病人對(duì)造口管理經(jīng)驗(yàn)的豐富，造口周圍皮膚刺激的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但腹壁造口后，腹腔內(nèi)壓作用于腹壁的平衡被打破，無(wú)論造口構(gòu)造如何，對(duì)壓力的承受必然弱于正常腹壁，長(zhǎng)時(shí)間的壓力作用將導(dǎo)致脫垂和疝的發(fā)生。另外，年齡是造口旁疝的影響因素，這可能是老年病人術(shù)后常因劇烈咳嗽引起腹壓增加，且老年人腹部肌肉軟弱，造口周圍組織缺損、萎縮容易出現(xiàn)狹窄等。

腸造口病人作為一個(gè)特殊群體，無(wú)論何種類型造口，病人均要面對(duì)生理、心理和社會(huì)功能方面的損害，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。而造口并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)一步加劇了對(duì)病人的打擊，增加了其護(hù)理、生存難度。造口并發(fā)癥發(fā)生的影響因素比較多，而且各種因素相互影響，較難分析其中的關(guān)系，本研究分析發(fā)現(xiàn)，年齡、ET指導(dǎo)和術(shù)后時(shí)間是影響回腸造口術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。根據(jù)本研究結(jié)果，在ET指導(dǎo)下合理選擇造口類型及定位進(jìn)行造口術(shù)和術(shù)后護(hù)理是以降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生存質(zhì)量和時(shí)間的重要手段。另外，對(duì)腸造口病人應(yīng)注重其心理護(hù)理及家庭護(hù)理干預(yù)。有研究表明ET指導(dǎo)的家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造口病人生活質(zhì)量有顯著影響［6］。如何改善造口病人的自我效能，幫助病人重建信心，提高自理水平，幫助解決病人面臨的身心問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

［1］閻玉礦，Helmut Friess，Jorg Kleeff.預(yù)防性回腸造口在直腸癌超低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)普通外科雜志，2007，16（4）：321－323.

［2］董曉強(qiáng)，李德春.回腸造口術(shù)和盲腸造口術(shù)的比較［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（6）：940－962.

［3］萬(wàn)德森.應(yīng)該重視造口康復(fù)治療［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1025－1026.

［4］徐洪蓮，何海燕，蔡蓓麗，等.回腸造口糞水性皮炎的原因分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：247－249.

［5］M kel JT，Turku PH，Laitinen ST.A－nalysis of late stomal complications following ostomy surgery［J］.Ann Chir Gynaecol，1997，86（4）：305－310.

［6］何顏英，張鳳霞，曹偉勝，等.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造口患者生活質(zhì)量的影響［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，12：1837－1839.