夏清艷，徐 平，雷 澄

國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，病原菌經(jīng)手傳播造成的感染占醫(yī)院感染的30%以上［1］，徹底洗手和手的消毒是預(yù)防醫(yī)院感染最為直接、有效的措施。另有研究顯示，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性不佳［2，3］，然而相關(guān)研究未能進(jìn)一步探討其原因。計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）認(rèn)為，行為意向是影響行為的主要因素，而行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制通過(guò)行為意向影響現(xiàn)實(shí)行為，同時(shí)知覺(jué)行為控制也可直接作用于行為［4］。本研究旨在建立計(jì)劃行為理論模型，以探討影響醫(yī)護(hù)人員洗手行為和行為意向的主要因素，進(jìn)而為提高其手衛(wèi)生依從性提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 按照整群、不等比的隨機(jī)抽樣原則，抽取我市4所二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員644人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。其中男242人，女402人；年齡（32.24±5.26）歲；中專107人，?？?89人，本科212人，碩士研究生36人。入選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床醫(yī)療、護(hù)理工作1年以上，認(rèn)知理解能力正常，理解調(diào)查目的并同意接受調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 根據(jù)計(jì)劃行為理論，結(jié)合世界衛(wèi)生組織《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》自行編制問(wèn)卷，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改，主要由以下兩部分構(gòu)成。一般資料：包括人口學(xué)特征、手衛(wèi)生知識(shí)來(lái)源、所在醫(yī)院洗手設(shè)施情況等問(wèn)題。計(jì)劃行為理論：5個(gè)維度共12個(gè)條目。行為態(tài)度維度包括3個(gè)條目：我只有在管理者或高年資醫(yī)（護(hù)）師的要求下洗手；我可以自行決定是否洗手；是否洗手視具體情況決定，而不必拘泥于有關(guān)規(guī)定。主觀規(guī)范維度包括2個(gè)條目：高年資醫(yī)（護(hù)）師的榜樣作用會(huì)督促、規(guī)范我的洗手行為；為病人健康和自身安全，我會(huì)認(rèn)真洗手。知覺(jué)行為控制維度包括3個(gè)條目：我認(rèn)為堅(jiān)持洗手很容易做到；雖然按要求洗手耗時(shí)費(fèi)力，但我能按要求做好；雖然所在醫(yī)院洗手設(shè)施不方便，我仍然堅(jiān)持洗手。行為意向維度包括2個(gè)條目：為了身體健康我會(huì)堅(jiān)持洗手；為了達(dá)到良好的洗手效果，我會(huì)嚴(yán)格按要求洗手。洗手行為維度包括2個(gè)條目：最近半年我基本上按要求洗手；最近半年我有按要求應(yīng)當(dāng)洗手而未洗手的情況發(fā)生。所有條目被選擇項(xiàng)均為4分類，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法。問(wèn)卷的內(nèi)容效度0.72，重測(cè)信度0.81。

1.2.2 調(diào)查方法 2012年5月由市疾控中心專業(yè)調(diào)查人員對(duì)部分醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，9月進(jìn)行正式調(diào)查。采用匿名調(diào)查方法，說(shuō)明調(diào)查目的和方法，征得調(diào)查對(duì)象知情同意和配合，對(duì)調(diào)查對(duì)象填寫問(wèn)卷時(shí)提出的疑惑采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)予以解釋。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷644份，回收有效問(wèn)卷644份，回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 回收的有效問(wèn)卷經(jīng)雙人錄入核查，利用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并計(jì)算均數(shù)、頻數(shù)和構(gòu)成比等指標(biāo)。人口學(xué)特征等一般情況采取描述性分析，建立結(jié)構(gòu)方程探討模型各維度相互關(guān)系，路徑圖引入因子分析方法，分析各維度對(duì)行為意向和行為的直接和間接影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 洗手行為 在回答反映洗手行為的問(wèn)卷?xiàng)l目時(shí)，59.2%的醫(yī)護(hù)人員選擇“完全能按照要求洗手”，17.8%選擇“基本能做到”，13.6%選擇“基本做不到”，9.4%選擇“完全沒(méi)有做到按要求洗手”；按要求應(yīng)當(dāng)洗手而未洗手的情況，70.5%的醫(yī)護(hù)人員選擇“從未發(fā)生”，16.7%選擇“偶爾發(fā)生”，10.2%選擇“經(jīng)常發(fā)生”，2.6%選擇“極少洗手”。

2.2 洗手行為的影響因素 洗手行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果見圖1。

圖1 醫(yī)護(hù)人員洗手行為影響因素路徑圖

圖1系模型各維度之間的路徑圖，圖中可見行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制通過(guò)影響行為意向來(lái)間接影響行為，而知覺(jué)行為控制還可以直接影響行為（見表2）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)可計(jì)算出各維度對(duì)行為的直接或間接影響。對(duì)洗手行為意向而言，主觀規(guī)范對(duì)其影響最大（0.44），其次是行為態(tài)度（0.31）和知覺(jué)行為控制（0.29）。其中對(duì)主觀規(guī)范影響最大的是“管理者或高年資醫(yī)（護(hù)）師的榜樣作用會(huì)督促、規(guī)范我的洗手行為”，說(shuō)明管理者或高年資醫(yī)（護(hù)）師的示范作用對(duì)醫(yī)護(hù)人員形成洗手意向有極大影響。洗手行為的最大影響因素是知覺(jué)行為控制（0.53），其次是行為意向（0.28）。在知覺(jué)行為控制的3個(gè)條目中“雖然按要求洗手耗時(shí)費(fèi)力，但我能按要求做好”對(duì)知覺(jué)行為控制影響最大，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員是否有堅(jiān)持洗手的自控能力是促進(jìn)洗手行為的最重要因素。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向的確定系數(shù)（R2）為0.67（P＜0.05），模型對(duì)洗手行為的確定系數(shù)（R2）為0.59（P＜0.05），擬合效果理想。

表2 各變量對(duì)洗手行為的影響

3 討論

計(jì)劃行為理論由美國(guó)心理學(xué)家Ajzen于1985年提出，目前已廣泛應(yīng)用于健康行為預(yù)測(cè)、健康相關(guān)行為執(zhí)行意向以及護(hù)理教育等方面的研究。我們?cè)噲D通過(guò)計(jì)劃行為理論對(duì)醫(yī)護(hù)人員洗手行為和行為意向進(jìn)行解釋。結(jié)構(gòu)方程的分析結(jié)果顯示模型對(duì)洗手行為和行為意向的確定系數(shù)分別達(dá)到0.59和0.67，說(shuō)明基于計(jì)劃行為理論對(duì)醫(yī)護(hù)人員的洗手行為和行為意向進(jìn)行預(yù)測(cè)可行而且結(jié)論可靠。

研究發(fā)現(xiàn)，主觀規(guī)范對(duì)于行為意向的影響最為重要，行為態(tài)度次之，知覺(jué)行為控制的影響相對(duì)較弱。知覺(jué)行為控制對(duì)于行為意向的影響較弱可能與主觀規(guī)范的較強(qiáng)影響有關(guān)，因?yàn)樵谛袨閼B(tài)度或主觀規(guī)范對(duì)行為意向作用較強(qiáng)的情況下，知覺(jué)行為控制的作用減弱［5］。主觀規(guī)范定義個(gè)體對(duì)重要他人或團(tuán)體認(rèn)為是否執(zhí)行某種特定行為時(shí)感知到的社會(huì)壓力。對(duì)主觀規(guī)范維度的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，條目“管理者或高年資醫(yī)（護(hù)）師的榜樣作用會(huì)督促、規(guī)范我的洗手行為”對(duì)主觀規(guī)范的影響最為突出，提示管理者或高年資醫(yī)（護(hù)）師的模范行為是影響醫(yī)護(hù)人員洗手行為意向的主要因素，提示在日常工作中可以通過(guò)管理者或高年資醫(yī)（護(hù)）師的榜樣和監(jiān)督作用，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成自覺(jué)洗手的良好習(xí)慣，將行為意向轉(zhuǎn)化為實(shí)際行為。就洗手行為而言，知覺(jué)行為控制相對(duì)行為意向的影響更大。有研究認(rèn)為，缺乏社會(huì)資源的弱勢(shì)群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度［6］。知覺(jué)行為控制對(duì)行為的較強(qiáng)影響同時(shí)伴隨行為意向的影響減弱［7］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)條目“雖然按要求洗手耗時(shí)費(fèi)力，但我能按要求做好”對(duì)知覺(jué)行為控制影響最大，說(shuō)明提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和自制能力可能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持洗手。調(diào)查過(guò)程中我們注意到條目“雖然所在醫(yī)院洗手設(shè)施不方便，我仍然堅(jiān)持洗手”對(duì)醫(yī)護(hù)人員洗手行為的影響。問(wèn)卷調(diào)查選擇的基層市、區(qū)醫(yī)院存在洗手設(shè)施不全的情況，可能影響調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)提示醫(yī)院應(yīng)提供更為完善的洗手設(shè)施，良好的外部環(huán)境同樣是提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性的條件之一。

基于以上結(jié)果，計(jì)劃行為理論可良好地解釋和預(yù)測(cè)醫(yī)護(hù)人員的洗手行為和行為意向。在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)部分個(gè)體具有相同行為意向和知覺(jué)行為控制，然而其行為表現(xiàn)各異，由此推測(cè)在行為意向和具體行為二者之間可能存在其他因素影響，同時(shí)計(jì)劃行為理論的應(yīng)用目前多見于對(duì)行為的解釋和預(yù)測(cè)，而較少對(duì)行為的干預(yù)，有待日后進(jìn)一步研究。

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［6］劉慧君，蔡艷芝.計(jì)劃行為模型在HIV性風(fēng)險(xiǎn)行為領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2008，12（1）：124－133.

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