蔣 婭，李亞潔，謝翠華，羅祥蓉，符霞軍，孟 敏

糖尿病足是全球性的健康問題，循證醫(yī)學表明，足底壓力增高是預測糖尿病足潰瘍發(fā)生的獨立危險因素，同時能夠反映神經(jīng)病變進展，足潰瘍危險因素的大型前瞻性研究證實足底壓力異常增高對足潰瘍預測敏感性最高，故足底壓力測量對糖尿病病人足潰瘍發(fā)生具有預測作用。本研究擬對廣州等濕熱地區(qū)2型糖尿病病人足底壓力影響因素進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準確診的2型糖尿病病人357例，其中男210例，女147例；年齡（54.84±12.37）歲；糖尿病病程（6.78±5.91）年；糖化血紅蛋白（9.10±2.50）%；收縮壓（134.64±22.25）mmHg，舒張壓（81.10±12.12）mmHg；體重指數(shù)（BMI）（23.49±3.91）kg/m2；糖尿病合并胼胝者66例，合并周圍神經(jīng)病變者191例；穿鞋習慣：較好（圓頭軟皮鞋、布鞋、運動鞋）71例，一般（包趾涼鞋、平跟鞋、膠鞋或解放鞋）69例，較差（夾腳拖鞋、露趾涼鞋、高跟鞋）217例；糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：正常270例，Ⅰ期12例，Ⅱ期51例，Ⅲ期11例，Ⅳ期11例，Ⅴ期2例；糖尿病腎病分期：正常272例，Ⅲ期58例，Ⅳ期17例，Ⅴ期10例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 記錄病人的人口學資料及疾病相關(guān)資料。①一般資料：年齡、性別、入院血壓、體重指數(shù)、糖尿病病程、高血壓史、雙足外觀、糖化血紅蛋白等；②糖尿病并發(fā)癥篩查：糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）篩查項目，包括溫度覺、10g尼龍絲觸覺、40g痛覺、振動覺；糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）由眼底彩照確定；血管多普勒測量雙足踝肱指數(shù)（ABI）反映下肢血管情況；通過24h尿微量白蛋白、尿蛋白與肌酐比值等觀察有無糖尿病腎?。―N）；③輔助治療方案，包括改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、降壓、抗凝、降脂等對癥治療。

1.2.1.2 密歇根州糖尿病性周圍神經(jīng)病變篩查表（MNSI） 用于對糖尿病病人周圍神經(jīng)病的篩查，包括一個篩查問卷（15個問題）和一個簡單的體格檢查（雙足外觀、有無潰瘍、踝反射及拇趾振動覺情況）。問卷以“是”或“不是”作答，回答“是”的條目越多，周圍神經(jīng)病變的可能性越大，總分最高13分，病人根據(jù)通常的感覺自行回答問卷，配合困難者由研究者協(xié)助。

1.2.1.3 糖尿病足自護行為調(diào)查表 結(jié)合文獻自行設(shè)計，內(nèi)容包括正確的鞋襪選擇、過去7d檢查雙足及過去7d穿鞋前檢查鞋內(nèi)的情況、足部護理知識3方面共17個條目，每個條目分為完全做不到、少數(shù)能做到、多數(shù)做到和完全做到4個等級，分別賦值1分、2分、3分、4分，總分范圍17分～68分，得分越高表示自護行為越好。問卷內(nèi)容效度為0.92，重測效度為0.90，問卷的內(nèi)部一致性克朗巴赫系數(shù)為0.87。

1.2.1.4 足底壓力測量儀 采用比利時RS－SCAN公司生產(chǎn)的1m壓力平板檢測儀測量赤腳足底壓力，取3次測量結(jié)果計算壓強平均值錄入。測試者由研究者本人經(jīng)過培訓后進行足底壓力測試。因壓力感應平板僅1m長，實際測試中自然步態(tài)下才能獲得準確的赤足壓力，為保障數(shù)據(jù)真實性，將感應平板放置在5m長的薄墊跑道下，但病人無法判斷感應平板的位置，測試者脫掉鞋、襪后來回走動幾次以適應赤足行走，測試開始后以自然步態(tài)走動，病人赤足來回行走過程中軟件實時記錄各部位壓力數(shù)據(jù)，并得出足底壓力分布直觀圖像。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0錄入數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間采用單因素方差分析，將有意義的指標作為自變量采用線性回歸分析足底壓力的影響因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 密歇根州糖尿病性周圍神經(jīng)病變篩查表（MNSI）評分情況病人MNSI評分范圍0分～8分（1.45分±1.67分）。226例（63.31%）病人評分≥1分，131例（36.69%）為0分。

2.2 足部護理知識評分情況 病人足部護理知識調(diào)查評分偏 低 ，1 7分 ～3 3分 者2 9 2例 （8 1.7 9% ），3 4分 ～6 8分6 5例（18.21%）。

2.3 不同病人足底壓強比較（見表1）

表1 不同病人足底壓強比較（±s） N/cm2

表1 不同病人足底壓強比較（±s） N/cm2

116 94.66±15.37 85.04±14.64≥50歲 241 85.41±17.58 78.37±14.69 P＜0.05 ＜0.05性別 男 210 90.88±17.21 82.18±15.16女147 84.90±17.17 78.20±14.46 P＜0.05 ＜0.05病程 ＜5年 165 91.50±16.37 83.04±13.36 5年～ 94 86.09±19.342） 79.07±15.412）＞10年 98 85.45±16.492） 77.74±16.542）P＜0.05 ＜0.05 BMI 偏輕 24 71.40±12.671）66.40±11.431）正常 187 83.48±15.64 76.86±13.21超重 100 95.12±15.231）85.60±12.851）肥胖 46 102.79±15.201）91.88±16.541）P＜0.05 ＜0.05糖化血紅蛋白 正常 58 84.49±19.63 77.70±19.70異常 299 89.18±16.89 81.09±13.86 P＞0.05 ＞0.05足外觀 正常 246 88.18±17.35 79.81±14.80胼胝 66 94.72±15.791） 87.23±13.501）踇外翻 45 80.50±16.961） 74.74±14.951）P＜0.05 ＜0.05 ABI 正常 331 89.20±17.20 81.18±14.70異常 26 78.40±17.46 72.42±16.40 P＜0.05 ＜0.05穿鞋習慣 較好 71 85.29±18.75 78.02±16.24一般 69 86.66±16.99 79.37±12.10很差 217 90.00±16.993） 81.73±15.31 P＞0.05 ＞0.05足部護理知識 17分～ 292 88.32±19.60 81.23±15.62 34分～68分 65 84.60±15.79 79.43±14.03 P＜0.05 ＞0.05 DPN 無 166 83.76±18.79 77.03±16.90有191 92.47±15.05 83.59±12.35 P＜0.05 ＜0.05 DR 無 270 87.88±14.25 78.15±13.90有87 83.37±14.29 82.20±14.77 P＞0.05 ＞0.05 DN 無 271 89.40±17.07 81.09±14.09有86 85.23±18.32 78.63±17.51 P＞0.05 ＞0.05 MNSI 0分 131 85.79±18.91 79.01±15.65≥1分 226 89.94±16.35 81.42±14.54 P＜0.05 ＞0.05 1）與組內(nèi)正常組比較，P＜0.05；2）與組內(nèi)＜5年組比較，P＜0.05；3）與組內(nèi)穿鞋習慣較好組比較，P＜0.05。項目 例數(shù) 左足壓強 右足壓強年齡 ＜50歲

2.4 足底壓力影響因素的相關(guān)性分析 將左、右足平均總壓強作為應變量，將t檢驗及單因素分析中左足或右足有意義的指標即年齡、性別、病程、BMI、足外觀、ABI、穿鞋習慣、有無周圍神經(jīng)病變及MNSI、糖尿病足自護行為調(diào)查表得分作為自變量進行線性回歸分析，模型具有統(tǒng)計意義（F＝40.009，P＝0.000），最終進入多元回歸方程模型的變量如表2所示，R2＝47.9%，校正后R2＝46.7%，即綜合這8個變量可解釋糖尿病病人足底壓力46.7%的異常。

表2 2型糖尿病病人足底壓力異常影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 體重指數(shù)、穿鞋習慣、周圍神經(jīng)病變及胼胝是影響足底壓力最為重要的因素 國外一項足底壓力影響因素的逐步回歸分析顯示，前足第一足趾峰值壓力變化的28%可以由第一跖趾關(guān)節(jié)活動度及MNSI評分解釋，第一跖骨頭下峰值壓力17%可由神經(jīng)病變評分解釋，足跟處峰值壓力變化32%與神經(jīng)病變評分和年齡有關(guān)，10%可解釋為受病人體重影響，周圍神經(jīng)病變相關(guān)的參數(shù)異常及體重指數(shù)、病人年齡等在足底壓力變化中扮演著重要的角色［1］。積極治療周圍神經(jīng)病變，改善病人肢體自我感覺神經(jīng)功能，是延緩并發(fā)癥發(fā)展、有效預防神經(jīng)性足潰瘍發(fā)生的根本措施。本研究回歸方程中除年齡、性別等不可控因素外，體重指數(shù)對足底壓力影響較大（見表2），其次為穿鞋習慣、周圍神經(jīng)病變、胼胝、MNSI得分及糖尿病足自護行為。本組病人體重指數(shù)越大，足底壓力越高。40.9%的病人體重超標或者肥胖，表明糖尿病病人的體重控制并不理想，而飲食控制又是糖尿病病人治療的基礎(chǔ)，住院病人有更多的機會和途徑接觸健康教育，醫(yī)護人員做好病人飲食宣教、運動療法能夠達到血糖達標、減輕足底壓力、防止遠期足病發(fā)生的雙重收益。穿鞋習慣很差與穿鞋習慣較好者比較，足底壓力的增高具有統(tǒng)計學意義（見表1），可能原因為廣州天氣炎熱，夏天病人多喜好穿露趾涼鞋及夾腳拖鞋，多數(shù)病人穿著不合適的鞋子對足部長時間的擠壓導致壓力聚集部位發(fā)生變化；另一方面，穿鞋習慣為病人長期養(yǎng)成，在未出現(xiàn)胼胝、潰瘍時，病人難以接受及更改目前習慣，但沒有引起足部外觀改變并不意味著健康的雙足，足底壓力升高是糖尿病足的危險因素，對壓力異常病人應當加強隨訪及篩查。胼胝是反復機械創(chuàng)傷導致的角化過度、皮膚局部增厚，壓力性足潰瘍最典型的表現(xiàn)為傷口周圍合并有較厚的胼胝，因此，胼胝的形成與足底壓力的升高互為因果。本研究發(fā)現(xiàn)，有胼胝者足底壓力遠遠高于足外觀正常者（見表1），合適的鞋襪是防止胼胝形成的有效措施，胼胝祛除后壓力自然解除，能夠有效減輕局部異常高壓［2］，必要時可定制特殊的減壓鞋墊或糖尿病護足鞋。

3.2 病人的自護行為是足底壓力異常變化不可忽視的影響因素 病人對鞋子的選擇是自護行為的一種直觀體現(xiàn)，穿鞋習慣越好，足底壓力值就越低。本組病人進行糖尿病足自護行為的知識調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在過去7d檢查雙足及穿鞋前檢查鞋內(nèi)情況兩項中，88.69%的病人從無檢查雙足的習慣，89.14%的病人選擇穿鞋前從不檢查鞋內(nèi)情況；襪子選擇方面，64.54%的病人多選擇棉襪，仍有24.93%的病人選擇從不穿襪子，可知病人自護行為仍然較差，足部自護知識缺乏。同時，對既往足部潰瘍發(fā)生原因進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，過半數(shù)病人發(fā)生潰瘍的原因為基本知識缺乏加上感覺缺失所致外傷。住院病人中，絕大多數(shù)為一般的糖尿病病人，在進行健康教育時，不應忽視病人對足病知識的宣教，讓病人感知防大于治的重要性，控制異常影響因素對足病發(fā)生的危害。

3.3 年齡、性別對2型糖尿病病人動態(tài)足底壓力的影響 肖輝盛等［3］研究顯示，正常人不同年齡、性別、BMI者足底壓力比較差異無統(tǒng)計意義，而胼胝及穿鞋習慣則對足底壓力有影響。本組2型糖尿病病人年齡和性別對足底壓力有影響，50歲以下病人足底壓力明顯高于50歲以上病人，Payne等［1］研究指出，糖尿病病人足跟處峰值壓力變化32%與神經(jīng)病變評分和年齡有關(guān)，分析可能的原因為隨著年齡的增長，病人運動反射較遲鈍，行走步態(tài)、速度逐漸放慢，足底接觸面積增大導致壓強變小。性別差異為男性足底壓力大于女性，考慮與男性病人BMI高于女性病人有關(guān)。

［1］Payne C，Turner D，Miller K.Determinants of plantar pressures in the diabetic foot［J］.J Diabetes Complications，2002，16（4）：277－283.

［2］蘭穎，王愛紅，王玉珍，等.糖尿病患者足底胼胝去除前后局部壓力的比較［J］.中華護理雜志，2005，40（9）：675－676.

［3］肖輝盛，嚴勵，陳黎紅，等.糖尿病患者足底壓力檢測及影響因素探討［J］.中華糖尿病雜志，2005，13（6）：403－405.