潘 莉，陸麗華，沈周莉，彭翠翠，盧逢娣

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病患病率逐年增加。2008年調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)9.7%［1］。糖尿病病人易合并肥胖、高血壓、高血脂、高尿酸等多種代謝異常。有研究表明，2型糖尿病合并高尿酸血癥率約為16%［2］。而高尿酸目前被認(rèn)為同高血壓、腎臟損害、心血管疾病等有密切關(guān)系［3－5］。因此，必須重視2型糖尿病合并高尿酸血癥病人的護(hù)理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月—7月住院治療的292例2型糖尿病病人，糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男136例，女156例；年齡35歲～81歲（59.6歲±11.4歲）。入選對(duì)象均排除應(yīng)用對(duì)尿酸有影響的藥物，排除肝、腎功能不全者。高尿酸血癥按照男性血尿酸＞416μmol/L，女性血尿酸＞357μmol/L（絕經(jīng)后同男性）標(biāo)準(zhǔn)診斷。按照有無(wú)高尿酸血癥將研究對(duì)象分為兩組，高尿酸組（48例）和對(duì)照組（244例）。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 對(duì)所有病人進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓等），并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。收集空腹血清樣本檢測(cè)尿酸（UA）、血漿總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、空腹血糖（FPG）。UA采用酶法測(cè)定（日立全自動(dòng)生化分析儀）。

1.2.2 2型糖尿病合并高尿酸血癥病人的護(hù)理

1.2.2.1 健康教育 研究顯示，高尿酸血癥是糖尿病大血管并發(fā)癥、腎臟病變、高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3－5］。糖尿病病人往往只重視血糖觀察，對(duì)尿酸水平重視不夠。護(hù)理時(shí)應(yīng)首先加強(qiáng)健康教育，使病人認(rèn)識(shí)到本病的危害。高尿酸血癥時(shí)尿酸鹽結(jié)晶不僅沉積于關(guān)節(jié)、結(jié)締組織和腎臟，導(dǎo)致這些部位功能損害，而且會(huì)損傷動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)嘌呤代謝和脂肪代謝的相互作用，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成。床位護(hù)士應(yīng)給予病人面對(duì)面的指導(dǎo)，解答病人提出的問(wèn)題，并向病人發(fā)放健康教育資料，幫助病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理，掌握預(yù)防措施，充分了解預(yù)防該病的重要意義。

1.2.2.2 發(fā)放低嘌呤食譜 合并高尿酸血癥的2型糖尿病病人，除了要限制糖類攝入，還要限制嘌呤攝入。入院評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人對(duì)含嘌呤食物的種類及低嘌呤飲食的知識(shí)知之甚少，護(hù)理干預(yù)過(guò)程中應(yīng)將病人經(jīng)常食用的食物進(jìn)行分類，向所有病人發(fā)放低嘌呤膳食方案，嚴(yán)格限制飲食中嘌呤的攝入。將食物中的嘌呤量控制在每日100g～150g。并告知所有病人常見(jiàn)食物的嘌呤含量及分類。提醒病人禁食高嘌呤食物：如黃豆、扁豆、香菇、動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉汁、海魚、貝類、海參、酵母粉、各種酒類。每人發(fā)放1份食譜，保證病人出院后知道如何選擇食物。

1.2.2.3 制訂飲食方案 2型糖尿病合并高尿酸血癥病人除低嘌呤飲食治療外，還應(yīng)注意增加胰島素敏感性、減輕高胰島素血癥、增加尿酸排泄。研究表明，采用低熱量、低糖、高蛋白、高單不飽和脂肪酸飲食治療代謝綜合征相關(guān)的高尿酸血癥，4個(gè)月使血尿酸下降18%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)減少67%，取得了滿意的療效［6］。本研究中，高尿酸血癥組每日進(jìn)食脂肪50g左右，并控制體重，減少尿酸產(chǎn)生；蛋白質(zhì)以乳類、乳酪、蛋類為主；每日進(jìn)鹽量控制在5g以下，防止尿酸鹽沉積；多選擇新鮮蔬菜、水果等堿性食物，避免進(jìn)食辛辣熱性食物。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，血尿酸水平較干預(yù)前明顯降低（P＜0.01）。

1.2.2.4 認(rèn)識(shí)乙醇與血尿酸的關(guān)系 血尿酸隨啤酒和乙醇飲料攝入量的增加而升高。有研究認(rèn)為，酗酒對(duì)高尿酸血癥的影響可能比飲食更大［7］。乙醇代謝能造成體內(nèi)乳酸濃度增高，乳酸對(duì)尿酸排泄有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，同時(shí)能促進(jìn)嘌呤分解使尿酸增高，有些酒在發(fā)酵過(guò)程中能產(chǎn)生大量的嘌呤物（如啤酒），均可導(dǎo)致高尿酸血癥。同時(shí)，過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期飲酒還能誘發(fā)骨骼肌、脂肪、肝臟在內(nèi)多種器官胰島素抵抗。因此，糖尿病合并高尿酸血癥者嚴(yán)禁飲用啤酒、白酒及乙醇飲料，僅能飲用適量（50mL～60mL）紅酒。

1.2.2.5 積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)可增加能量消耗，減輕和控制體重，有助于降低血尿酸和血糖水平。除幫助病人制訂切實(shí)可行的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃外，還應(yīng)讓病人樹(shù)立常年堅(jiān)持鍛煉的信念。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。經(jīng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，病人能堅(jiān)持鍛煉，體重及尿酸水平逐漸下降。

1.2.2.6 鼓勵(lì)病人飲水，防止形成結(jié)石 高尿酸血癥病人應(yīng)多飲水，稀釋尿液，以利于尿酸排出，防止尿酸鹽形成和沉積，最好保證每日飲水量2 000mL～3 000mL，以維持一定的尿量促進(jìn)尿酸排泄。為防止夜間尿液濃縮，睡前或半夜飲水更適宜。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床特征比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人臨床特征比較

2.2 兩組病人基線血糖、血脂檢測(cè)結(jié)果比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人基線血糖、血脂檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 護(hù)理干預(yù)前后高尿酸組病人血尿酸檢測(cè)結(jié)果比較（見(jiàn)表3）

表3 護(hù)理干預(yù)前后高尿酸組病人血尿酸檢測(cè)結(jié)果比較 μmol/L

3 討論

尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，尿酸在血液中的濃度與尿酸的生成和經(jīng)腎臟排出密切相關(guān)，生成增加或排出減少都將導(dǎo)致血中尿酸的增高。有研究表明，2型糖尿病病人的血尿酸水平升高與脂代謝紊亂、肥胖、血壓升高、代謝綜合征、胰島素抵抗密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗導(dǎo)致高胰島素血癥［8］。高胰島素血癥會(huì)影響脂質(zhì)代謝，加重血脂代謝紊亂。大多數(shù)有胰島素抵抗的病人都合并TG升高。而血脂代謝分解時(shí)產(chǎn)生的酮體又阻礙血尿酸的排泄，間接地使血尿酸水平升高，同時(shí)游離的脂肪酸代謝誘導(dǎo)代謝綜合征轉(zhuǎn)變的副產(chǎn)物，降低了尿酸的排泄，使血尿酸升高［9］。研究中也發(fā)現(xiàn)，高尿酸組病人的BMI、腰圍、TG高于對(duì)照組，提示各種代謝異常，如超重、血脂異?？赡苁前l(fā)生高尿酸的原因。護(hù)理干預(yù)中應(yīng)當(dāng)注重對(duì)于這些因素的全面控制。

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，2型糖尿病合并高尿酸血癥的病人越來(lái)越多。高尿酸血癥往往因?yàn)闊o(wú)明顯臨床癥狀而不為人們所關(guān)注，一旦發(fā)展為痛風(fēng)，腎臟損害則悔之晚矣。廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視對(duì)這類病人的管理，幫助病人掌握疾病的防治知識(shí)，并開(kāi)展危險(xiǎn)因素的干預(yù)工作（調(diào)整生活方式，控制體重，定期檢查血UA、TG），對(duì)減少相關(guān)疾病的發(fā)生、提高生存質(zhì)量具有重要意義。

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