喻 紅，董翠萍，王紅艷，王君慧

酒依賴指反復(fù)飲酒引起的特殊心理狀態(tài)，表現(xiàn)為對乙醇的渴求和經(jīng)常需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗(yàn)［1］，可連續(xù)或間斷出現(xiàn)，停止飲酒出現(xiàn)戒斷癥狀，恢復(fù)飲酒則這類癥狀迅速消失，因長期慢性乙醇對肝臟的損害，對鎮(zhèn)痛藥物代謝迅速［2］，并且它作為一種疾病未得到醫(yī)生、護(hù)士、病人重視，使該類病人術(shù)后鎮(zhèn)痛面臨重大挑戰(zhàn)［3］，鎮(zhèn)痛低效極易導(dǎo)致開胸病人咳嗽無力引起肺部并發(fā)癥。我科借助醫(yī)院急性疼痛服務(wù)（acute pain service，APS）組織對該類病人在行開胸手術(shù)期間實(shí)施規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2013年2月在我科行部分肺葉切除術(shù)的酒依賴病人72例，均為男性，年齡（62.7±1.2）歲；體重（60.8±9.7）kg；飲酒量（200±50）mL/d；飲酒年限（18.5±7.5）年；文化程度：文盲3例，小學(xué)29例，初中27例，高中11例，大學(xué)2例；近3年均無戒酒史及其他藥物依賴史；均痊愈出院。

表1 疼痛管理成員職責(zé)

1.2 科室APS情況 醫(yī)院APS組織成員1人負(fù)責(zé)科室術(shù)后疼痛管理，由麻醉科鎮(zhèn)痛中心副主任醫(yī)師擔(dān)任，另有麻醉師8人和病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員參與APS工作，其中急性疼痛護(hù)士（acute pain nurse，APN）3人。APN均經(jīng)過鎮(zhèn)痛中心40學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，成績合格。根據(jù)病區(qū)管理需求調(diào)整病區(qū)成員結(jié)構(gòu)后各成員職責(zé)見表1。

1.3 運(yùn)行模式 針對病人疾病特征及接受能力制定個(gè)體化疼痛宣教資料及評估工具（由病區(qū)護(hù)士執(zhí)行）、手術(shù)鎮(zhèn)痛（麻醉醫(yī)師執(zhí)行）、術(shù)后病區(qū)鎮(zhèn)痛（麻醉師、病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行）。其中APN對病區(qū)護(hù)士的指導(dǎo)、與病區(qū)醫(yī)生及鎮(zhèn)痛中心聯(lián)絡(luò)交流等構(gòu)成完整組織，在整個(gè)圍術(shù)期，其疼痛處理做到無縫對接。

2 鎮(zhèn)痛管理

2.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 包括鎮(zhèn)痛知識培訓(xùn)和酒依賴疾病知識的培訓(xùn)。邀請麻醉科鎮(zhèn)痛中心教授對科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)施疼痛知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛的含義；疼痛評估和分級；評估工具的使用；鎮(zhèn)痛藥的作用、副反應(yīng)及科學(xué)使用；鎮(zhèn)痛泵的使用；疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥；疼痛研究現(xiàn)狀及發(fā)展前沿；超前鎮(zhèn)痛理念；急性疼痛服務(wù)組織等，每周授課3次 ，每次1h，共4周，計(jì)12學(xué)時(shí)。邀請本科副主任醫(yī)師講解酒依賴病人的疾病特色，并結(jié)合開胸手術(shù)講解該類病人的鎮(zhèn)痛護(hù)理重點(diǎn)，內(nèi)容包括酒依賴病人心理；乙醇對機(jī)體損害原理及臨床表現(xiàn)；鎮(zhèn)痛藥物的代謝；乙醇戒斷綜合征及處理；乙醇戒斷綜合征與開胸術(shù)后心肺并發(fā)癥的鑒別等，每周授課2次 ，每次1h，共4周，計(jì)8學(xué)時(shí)。授課方式有多媒體課件、討論、床邊評估病人等。對于科室新進(jìn)人員由APN與鎮(zhèn)痛中心及本科醫(yī)師聯(lián)系培訓(xùn)事宜，并在工作中實(shí)施跟蹤指導(dǎo)，直至新進(jìn)人員能獨(dú)立處理臨床常見鎮(zhèn)痛問題及酒依賴病人病情觀察。臨床有關(guān)疼痛處理資料由APN集中整理，作為臨床研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源，必要時(shí)作為培訓(xùn)教學(xué)資料。

2.2 術(shù)前病區(qū)護(hù)士宣教 諸多因素決定酒依賴病人的健康教育是臨床工作的一大難點(diǎn)。長期飲酒導(dǎo)致多種認(rèn)知功能損害，特別是智力、記憶力和執(zhí)行功能的損害明顯。乙醇使經(jīng)肝臟代謝藥物的分解加速，導(dǎo)致藥效難以發(fā)揮，對于同級別的疼痛控制，該類病人需更多的鎮(zhèn)痛藥，且鎮(zhèn)痛效果差。接診護(hù)士在病人入院收集資料過程中若發(fā)現(xiàn)病人有10年以上飲酒史，在常規(guī)入院介紹后發(fā)放及講解酒依賴的相關(guān)知識宣教，并通知病人戒酒。確定手術(shù)時(shí)間后，在常規(guī)術(shù)前宣教中除了疼痛知識宣教，還增加戒酒對術(shù)后的意義特別是對鎮(zhèn)痛的意義。圍術(shù)期病人禁飲食，在此期間病人極易出現(xiàn)乙醇戒斷綜合征，表現(xiàn)為戒斷癥狀和惡心、顫抖、失眠、易激怒、體溫升高等；部分病人甚至可能出現(xiàn)震顫性瞻望、癲癇發(fā)作、幻覺和致命性高血壓。故在戒斷期間需要更多的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物減輕其癥狀。老年病人心肺方面的并發(fā)癥可能妨礙醫(yī)護(hù)人員對乙醇戒斷綜合征的癥狀、體征方面的識別。未經(jīng)治療的乙醇戒斷癥狀在72h達(dá)到高峰［4］，戒斷癥狀影響對術(shù)后早期重要指標(biāo)如缺氧、劇痛、高血壓等的鑒別。為避免其影響，手術(shù)前戒酒時(shí)間要求＞7d［5］。對接受能力低、溝通效果差的病人實(shí)施反復(fù)宣教，必要時(shí)對其家屬實(shí)施同步宣教，即每次宣教時(shí)，家屬必須和病人同時(shí)接受宣教，可更新家屬知識，加強(qiáng)家屬對病人的監(jiān)督，使病人按要求戒酒，并且在病人出現(xiàn)戒斷癥狀時(shí)家屬能理解和配合醫(yī)務(wù)人員處理［6］。

2.3 手術(shù)及鎮(zhèn)痛中心鎮(zhèn)痛 酒依賴病人疾病特色決定麻醉師在圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用，麻醉師在術(shù)前訪視病人時(shí)需與主刀醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士及APN共同討論制定病人鎮(zhèn)痛方案。在術(shù)前痛閾的測定、實(shí)際戒酒時(shí)間的統(tǒng)計(jì)，術(shù)中用藥及術(shù)后病人使用自控鎮(zhèn)痛泵（patient－controlled analgesia，PCA）的用藥種類、劑量、基礎(chǔ)劑量、追加劑量、按壓鎖時(shí)、使用總時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)乙醇戒斷綜合征的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、應(yīng)對處理等均有詳細(xì)計(jì)劃。實(shí)施麻醉師定時(shí)到病區(qū)反饋當(dāng)天手術(shù)病人鎮(zhèn)痛情況，鎮(zhèn)痛中心設(shè)立24h值班熱線，實(shí)施麻醉師24h指導(dǎo)負(fù)責(zé)制，遇到問題時(shí)可由APN隨時(shí)聯(lián)系鎮(zhèn)痛熱線，包括鎮(zhèn)痛低效時(shí)的處理、PCA參數(shù)的再設(shè)置及其故障排除。

2.4 術(shù)后病區(qū)鎮(zhèn)痛管理

2.4.1 超前鎮(zhèn)痛護(hù)理 對于該類病人始終貫穿超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理念［7］。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性事件發(fā)生之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛，阻止C－fos表達(dá)中樞敏化，抑制術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛和痛敏的發(fā)生，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量。鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵是時(shí)機(jī)的選擇。常規(guī)鎮(zhèn)痛缺乏靈活性，往往是在病人劇痛發(fā)生即中樞敏化形成后予疼痛評估，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛護(hù)理工作被動(dòng)，藥物劑量和種類升級，鎮(zhèn)痛效果差，對于鎮(zhèn)痛藥物代謝加速的酒依賴病人尤其需貫穿超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理念。醫(yī)護(hù)人員在病人術(shù)后進(jìn)行各種可誘發(fā)病人中樞敏化的操作前均須進(jìn)行預(yù)見性疼痛評估，如拔除氣管插管、纖維支氣管鏡檢查［8］、早期有效咳痰、首次下床、外出檢查等，根據(jù)評估情況實(shí)施鎮(zhèn)痛處理后進(jìn)行操作，避免劇痛的發(fā)生和緩解疼痛。超前鎮(zhèn)痛防止中樞超敏使得病人無痛合作，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少輔助用藥，避免劇痛對其生理指標(biāo)的干擾，有利于病人手術(shù)后生理和心理的恢復(fù)。

2.4.2 疼痛評估及處理 疼痛評估表采用適用于胸腹手術(shù)的Prince－Henry評分法（共5個(gè)級別，0分為咳嗽時(shí)無疼痛；1分為咳嗽時(shí)才有疼痛；2分為深呼吸時(shí)才有疼痛，安靜時(shí)無疼痛；3分為靜息狀態(tài)下即有疼痛，但可忍受；4分為靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受），并統(tǒng)一用不同于其他生命體征的符號聯(lián)合三測單描記疼痛強(qiáng)度。在病人術(shù)后72h內(nèi)，4h進(jìn)行疼痛評估1次，與開胸術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管72h相吻合，拔管后每天評估1次，持續(xù)3d，建立完整的疼痛評估、描記、處理和反饋。但對于酒依賴病人在開胸術(shù)后在有誘發(fā)中樞敏化可能的活動(dòng)及操作前增加評估，病人主訴疼痛時(shí)隨時(shí)評估，及時(shí)描記和遵醫(yī)囑處理，處理30min后的反饋評估結(jié)果用同一圖案標(biāo)注在同一縱列內(nèi)并用虛線連接。責(zé)任護(hù)士多巡視并主動(dòng)按壓PCA，盡量將疼痛控制在3分以內(nèi)，鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行有效咳痰。本組病人僅2例次疼痛達(dá)到4分，經(jīng)積極處理30min后疼痛評分均降至3分。

2.4.3 合理制定功能鍛煉計(jì)劃 根據(jù)病情及鎮(zhèn)痛效果合理制定該類病人的功能鍛煉目標(biāo)及方法。開胸術(shù)后基本的功能鍛煉即系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，而此訓(xùn)練與Prince－Henry法疼痛評分息息相關(guān)，在訓(xùn)練目標(biāo)及方法不適宜情況下，很容易導(dǎo)致病人體驗(yàn)劇痛，影響康復(fù)進(jìn)程，故其訓(xùn)練目標(biāo)的制定與訓(xùn)練方法的實(shí)施均需與病人多溝通、多嘗試，既避免引起劇痛，又要抓住術(shù)后肺復(fù)張的黃金時(shí)機(jī)。

3 結(jié)果

本組病人定時(shí)疼痛評估和超前鎮(zhèn)痛靈活地結(jié)合，在鎮(zhèn)痛良好的情況下，鼓勵(lì)并協(xié)助病人實(shí)施系統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練及患側(cè)上肢的功能鍛煉，無1例發(fā)生肺不張、上肢血栓、切口粘連；6例（8.33%）并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療痊愈出院。肺部感染發(fā)生率并不高于同期非酒依賴病人同類手術(shù)肺部感染發(fā)生率。

4 小結(jié)

開胸術(shù)后的劇痛目前已經(jīng)得到較多的關(guān)注，但合并酒依賴的開胸術(shù)病人的鎮(zhèn)痛處理尚未引起足夠的重視?，F(xiàn)在APS被許多醫(yī)院采用，但在運(yùn)行過程中其服務(wù)和管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有象其技術(shù)一樣得到相同的重視，當(dāng)面對酒依賴病人的鎮(zhèn)痛處理時(shí)，麻醉科作為技術(shù)指導(dǎo)往往對病區(qū)鎮(zhèn)痛管理的滯后性感到無能為力，故病區(qū)規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理應(yīng)與其緊密銜接，做好醫(yī)護(hù)患三方培訓(xùn)宣教，切實(shí)貫徹超前鎮(zhèn)痛理念，加強(qiáng)與麻醉鎮(zhèn)痛中心交流，形成重視鎮(zhèn)痛技術(shù)、強(qiáng)調(diào)整體服務(wù)的規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理特色，更好地服務(wù)于臨床。

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