尹秋生 姚依群 曹少軍 周書(shū)明

心血管疾病發(fā)病和死亡主要發(fā)生在＞65歲老年人群，死于冠心病的患者中有80%年齡＞65歲。研究證實(shí)，血脂異常是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人無(wú)論是否患心血管疾病，降脂治療可降低1/3的心血管風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。我國(guó)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥患者的控制達(dá)標(biāo)率尚不理想[3]，一個(gè)重要的原因是已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南所規(guī)范的治療措施在臨床實(shí)踐中應(yīng)用不足。為遏制老年人心血管疾病高發(fā)的嚴(yán)峻形勢(shì)，我們對(duì)轄區(qū)內(nèi)部分離退休老干部的生活方式、血脂水平進(jìn)行了9年干預(yù)，前5年為綜合干預(yù)期，后4年為常規(guī)干預(yù)期，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2002～2010年，我們對(duì)我區(qū)駐京干休所離退休老干部的心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了8年干預(yù)。其中2002～2006年為綜合干預(yù)期，對(duì)1281例老干部進(jìn)行生活方式與藥物調(diào)脂的綜合干預(yù)，年齡60～94歲，平均(75.66±4.77)歲，男1163例，女118例。2007～2010年為常規(guī)干預(yù)期，選擇其中的462例繼續(xù)進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，男425，女37例，年齡66～91歲，平均(79.10±4.57)歲。

1.2 方法 本文隨訪采用標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病流行病學(xué)調(diào)查表，內(nèi)容包括:年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、攝鹽，體檢當(dāng)日晨抽靜脈血測(cè)定血脂、血糖等生化指標(biāo)，坐姿休息5 min后由醫(yī)師測(cè)定左上肢血壓，記錄他汀類藥物的服用情況。

1.3 干預(yù)措施 綜合干預(yù)期:(1)每年深入干休所2次，為老干部及其家屬講授心腦血管病的防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食，大力宣傳治療性的生活方式轉(zhuǎn)變，為老干部制定健康食譜。(2)每年為干休所的醫(yī)護(hù)人員舉辦心血管疾病防治學(xué)習(xí)班1～2次。(3)為每一位老干部建立《危險(xiǎn)因素干預(yù)隨訪手冊(cè)》，將危險(xiǎn)因素、每周測(cè)量血壓登記在冊(cè)。(4)每年5月老干部體檢后由專科醫(yī)師為患者制定個(gè)體化治療方案，由基層醫(yī)生具體實(shí)施，血脂異常的治療原則為，首先采用飲食療法，如仍不能達(dá)標(biāo)則口服辛伐他汀或洛伐他汀10～20mg/d;三酰甘油(TG)＜5.64 mmol/L時(shí)采用飲食療法或服用他汀類藥物，TG＞5.64 mmol/L時(shí)服用貝特類藥物。常規(guī)干預(yù)期:只實(shí)施綜合干預(yù)期的第(4)項(xiàng)。

1.4 血脂控制標(biāo)準(zhǔn) 血脂控制標(biāo)準(zhǔn):按1997年中國(guó)血脂異常防治建議，有心血管疾病危險(xiǎn)因素者:總膽固醇(TC)＜5.20 mmol/L，低密度脂蛋白總膽固醇(LDLC)＜3.12 mmol/L為達(dá)標(biāo);冠心病及等危癥患者:TC＜4.68 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L為達(dá)標(biāo);高密度脂蛋白總膽固醇(HDL-C)≥0.91 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L為達(dá)標(biāo)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI):＞28為肥胖，24～28為超重，＜24為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比(%)表示，顯著性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活方式變化情況 與2002年基線時(shí)比較，綜合干預(yù)期末吸煙率、飲酒率分別下降了55.3%和35.4%，BMI正常者、攝鹽喜淡者分別提高了27.8%和39.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與綜合干預(yù)期末比較，常規(guī)干預(yù)期末攝鹽喜咸者又減少了24.2%(P＜0.05)，吸煙、飲酒率與BMI雖然也繼續(xù)呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 生活方式變化情況(%)

2.2 血脂水平變化情況 與基線時(shí)比較，綜合干預(yù)期末TC、LDL-C和 HDL-C均值分別下降了18.4%、29.1%和9.4%，差異有顯著性意義(P＜0.01)，TG下降了10.8%(P＜0.05)。與綜合干預(yù)期末比較，常規(guī)干預(yù)期末HDL-C又下降了5.2%，TG升高了14.8%，差異均有顯著性意義(P＜0.05)，TC、LDL-C均值無(wú)明顯變化(P＞0.05)。見(jiàn)表2。2.3 血脂達(dá)標(biāo)情況 與基線時(shí)比較，綜合干預(yù)期末TC、LDL-C和 TG的達(dá)標(biāo)率分別提高了 126.0%、193.4%和12.3%(P＜0.01)，HDL-C達(dá)標(biāo)率下降了11.9%(P＜0.01)。與綜合干預(yù)期末比較，常規(guī)干預(yù)期末TG、HDL-C的達(dá)標(biāo)率分別下降了17.2%和7.0%(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表2 血脂水平變化情況(珋，mmol/L)

表2 血脂水平變化情況(珋，mmol/L)

注:與2002年比較，*P＜0.05，＊＊ P＜0.01;與2006年比較，△P＜0.05

年份TC LDL-C HDL-C TG 2002年5.55±0.90 3.58±0.76 1.28±0.27 1.67±1.01 2006年 4.53±0.81＊＊ 2.54±0.60＊＊ 1.16±0.21＊＊ 1.49±0.82*2010年 4.52±0.83＊＊ 2.49±0.61＊＊ 1.10±0.19＊＊△ 1.71±1.05△

表3 血脂達(dá)標(biāo)情況(%)

2.4 降脂類藥物服用情況 2002年高TC血癥患者他汀類藥物的服用率為13.4%，高TG血癥患者貝特類藥物的服用率為3.6%。至綜合干預(yù)期末，他汀類藥物的服用率上升至37.8%，提高了181.6%，貝特類藥物的服用率為9.3%，提高了158.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。至常規(guī)干預(yù)期末，高TC血癥患者他汀類藥物的服用率為45.7%，比2006年他汀類藥物的服用率提高了20.9%(P＜0.01)，高TG血癥患者貝特類藥物的服用率為4.2%，比2006年下降了54.8%(P ＜0.01)。

3 討論

心血管疾病已位列我國(guó)城市與農(nóng)村的第一位死因，而老年人又是心血管疾病的高危人群。我國(guó)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中老年人群血脂異常率顯著升高[4]，2007年我國(guó)頒布新的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，再次重申血脂異常是老年人的一個(gè)重要心血管疾病危險(xiǎn)因素[5]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，生活方式干預(yù)與他汀類藥物干預(yù)能顯著降低血脂水平，減少心血管事件發(fā)生率[6]。為遏制軍隊(duì)離退休老干部心血管疾病高發(fā)的趨勢(shì)，本研究于2002～2006年在老干部中進(jìn)行了5年綜合干預(yù)，然后又繼續(xù)進(jìn)行了4年的常規(guī)干預(yù)，在心血管疾病預(yù)防中踐行循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)行之有效的干預(yù)措施，取得了顯著的效果。

經(jīng)過(guò)5年綜合干預(yù)，生活方式發(fā)生了明顯的變化，與不健康生活方式有關(guān)的危險(xiǎn)因素得到有效地控制，吸煙率、飲酒率分別下降了55.3%和35.4%，BMI正常者、攝鹽喜淡者分別提高了27.8%和39.1%(P＜0.01)。這些生活方式的轉(zhuǎn)變也成為藥物調(diào)脂治療的基石，同時(shí)還以降壓、調(diào)脂以外的多種機(jī)制來(lái)降低心血管疾病危險(xiǎn)。在高脂血癥患者他汀類藥物服用率僅為37.8%，貝特類藥物為9.3%的情況下，TC、LDL-C均值分別下降了18.4%和29.1%(P＜0.01)，TG下降了10.78%(P＜0.05)。降脂效果與著名的 CARE、LIPID試驗(yàn)相近[7-8]。TC、LDL-C和TG控制達(dá)標(biāo)率也分別提高了126.0%、193.4%和12.3%(P＜0.01)，血脂控制達(dá)標(biāo)率明顯高于我國(guó)普通人群臨床血脂調(diào)查的達(dá)標(biāo)率(50.0%)[9]。本研究證實(shí)，生活方式干預(yù)與藥物調(diào)脂相結(jié)合的綜合干預(yù)措施在老年人群中降脂效果顯著。提示，在老年人群中高脂血癥同樣是可調(diào)可控的，而且效果可能還好于一般人群，對(duì)血脂控制不達(dá)標(biāo)的老年冠心病及其高?；颊邞?yīng)采取積極的預(yù)防與治療措施。而且近期研究也發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物治療的絕對(duì)益處在老年人群中被大大低估，支持對(duì)65～82歲的患者啟動(dòng)他汀治療[10]。因?yàn)槎囗?xiàng)大型臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，無(wú)論患者是否患心血管疾病，應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療可以降低 1/3 的心血管病風(fēng)險(xiǎn)[1-2，11]，因此，隨著高脂血癥的有效控制，達(dá)標(biāo)率的顯著提高，該人群心血管疾病的發(fā)生率必將下降。

綜合干預(yù)期結(jié)束后，又對(duì)該人群進(jìn)行了4年期的常規(guī)干預(yù)。在常規(guī)干預(yù)期末，與不健康生活方式有關(guān)的危險(xiǎn)因素仍得到有效地控制或進(jìn)一步的削弱，攝鹽喜咸者又減少24.2%(P＜0.05)。表明通過(guò)綜合干預(yù)，老干部已認(rèn)識(shí)到不良生活方式對(duì)身體的危害性并能保持健康的生活方式。TC、LDL-C水平無(wú)明顯變化可能獲益于健康生活方式的保持與他汀類藥物服用率的顯著提高(P＜0.01)。但 TG水平明顯升高了14.8%，HDL-C水平又下降了5.2%，差異均有顯著性意義(P＜0.05)，TG與HDL-C的達(dá)標(biāo)率也隨之分別下降了17.2%和7.0%(P＜0.01)。分析其原因，TG明顯升高的原因可能與下列因素有關(guān):TG在心血管疾病中的作用尚未達(dá)成共識(shí)，醫(yī)生、患者對(duì)TG的重視程度還不夠，貝特類藥物服用率下降了54.8%(P＜0.01);他汀類調(diào)脂藥物降低TC、LDL-C的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于降低TG的效果;老年人胰島素抵抗或分泌不足，糖尿病患病率高，高TG既是糖尿病的臨床表現(xiàn)，又與糖尿病的患病率有關(guān)。HDL-C顯著下降可能與老年人多患有糖尿病、肝臟疾病、運(yùn)動(dòng)減少以及胰島素抵抗或分泌不足有關(guān)。

綜合干預(yù)可以使老年人不健康的生活方式發(fā)生逆轉(zhuǎn)，血脂水平得到有效的控制，老年人對(duì)不健康的生活方式以及高脂血癥的危害性有了深刻的認(rèn)識(shí)，形成了良好的治療依從性，使干預(yù)效果得以較好的保持。

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