盧青 丁世芳 蔣桔泉 陳志楠 龔志剛 李志剛 王仁學

隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)是指診室血壓正常(＜140/90 mmHg)，但動態(tài)白晝血壓或家庭自測血壓升高(＞135/85mmHg)，晝夜節(jié)律非杓型。MH并非少見，而且隨年齡的增長而增多[1]。MH極易發(fā)展為持續(xù)性高血壓，并具有較高的心血管風險性[2]。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測的廣泛應用，人們逐漸認識到，不僅血壓水平與靶器官損害有關，血壓晝夜節(jié)律紊亂即非杓型高血壓亦可加重老年人靶器官的損害[3]。

踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是踝動脈(脛后動脈或足背動脈)與肱動脈收縮壓的比值。近年來，人們發(fā)現(xiàn)ABI降低在心血管事件高?；颊咧械幕疾÷屎芨?，是中老年外周動脈疾病患者發(fā)生心、腦血管事件的獨立危險因素，還是總死亡率和心血管死亡率的強預測因素[4-5]。近來的研究提示，炎性反應及血管內(nèi)皮細胞損傷在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[6]。目前尚缺乏老年MH患者ABI臨床意義的研究。本研究旨在探討ABI評價老年MH患者動脈結構、功能損害的臨床意義，及其與炎性反應、血管內(nèi)皮功能損傷之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月～2012年3月在我院心內(nèi)科門診或住院的老年就診或體檢者，經(jīng)24 h動態(tài)血壓和診室血壓測定，入選117例患者，其中MH組32例、原發(fā)性高血壓(EH)組45例和正常血壓(NT)組40例。MH診斷標準為:診室血壓＜140/90 mmHg，動態(tài)白晝平均收縮壓＞135 mmHg和(或)動態(tài)白晝平均舒張壓＞85 mmHg。高血壓診斷標準參照中國高血壓防治指南推薦的標準，即診室血壓≥140/90 mmHg。正常血壓指診室血壓＜140/90 mmHg，動態(tài)白晝平均血壓＜135/85mmHg。排除條件:(1)繼發(fā)性高血壓;(2)急性心腦血管事件(3月內(nèi));(3)嚴重心肌病、風濕性心瓣膜病;(4)不穩(wěn)定型心絞痛;(5)嚴重肝、腎疾病(天門冬氨酸氨基轉移酶＞80 U/L;肌酐＞265μmol/L);(6)創(chuàng)傷、腫瘤、痛風。每個研究對象均經(jīng)知情同意后，測量ABI并進行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 診室血壓測量:患者坐位休息15 min，然后采用標準汞式血壓計，袖帶縛于右上臂，充氣后以每秒下降2 mmHg的速度緩慢放氣來測量收縮壓和舒張壓，舒張壓以柯氏第5音消失為準，連續(xù)測量3次，每次間隔2 min，取平均值為患者的診室血壓值。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測:采用DS250型動態(tài)血壓監(jiān)測儀(日本NIHON公司)，袖帶縛于患者右上臂，晝間(06∶00～22∶00)間隔20 min，夜間(22∶00～06∶00)間隔60 min自動測量1次，全天有效血壓讀數(shù) ＞85%，每小時區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏。有效血壓讀數(shù)標準:收縮壓70 ～220 mmHg，舒張壓40 ～130 mmHg，脈壓20～110 mmHg，排除不符合上述標準的患者。本研究選取動態(tài)白晝平均收縮壓和動態(tài)白晝平均舒張壓兩個指標。

1.2.3 流行病學資料收集:每例患者測量ABI的同時進行流行病學調(diào)查。收集一般情況、生活方式或行為因素等心血管病危險因素、既往史、體格檢查和實驗室檢查資料，如吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

1.2.4 生化指標:所有患者取晨起空腹血4 ml，檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、腎功能、尿酸，高敏C反應蛋白(hs-CRP)采用免疫膠乳散射速率比濁法測定，髓過氧化物酶(MPO)采用分光光度計比色法測定。

1.2.5 血管內(nèi)皮功能測定:采用彩色多普勒超聲診斷儀，右上肢外展，在血管舒張末期測量肱動脈前后內(nèi)膜之間的距離，測量3個心動周期，取平均值，作為肱動脈基礎內(nèi)徑(D0);將血壓計袖帶置于靶血管遠端，充氣加壓至300 mmHg，4 min時放氣，放氣后90 s內(nèi)測反應性充血時的肱動脈內(nèi)徑(D1);休息10 min，待血管內(nèi)徑恢復試驗前水平，舌下含服硝酸甘油0.5mg，3 min時再測肱動脈內(nèi)徑(D3)。肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD，%)=(D1－D0)/D0×100%。肱動脈非內(nèi)皮依賴性舒張功能(NMD，%)=(D3－D0)/D0×100%。以FMD＜4%為內(nèi)皮依賴性血管舒張功能重度受損，4%≤FMD＜8%為輕中度受損，F(xiàn)MD≥8%為正常。

1.2.6 ABI測量方法:使用5 MHz手持超聲探頭(儀器型號:CBA1304)，血壓計袖帶寬10 cm，長40 cm。ABI測量和計算方法[7]:受檢者平臥，休息5 min，檢測者手持超聲探頭，沿動脈走行區(qū)域緩慢移動，直至獲取最強信號，快速對袖帶進行充氣，待動脈波動聲消失后，繼續(xù)充氣使壓力再升高至少20 mmHg，緩慢放氣(2～4 mmHg/s)，血流恢復時的第一聲對應的讀數(shù)即為該動脈的收縮壓，按右側肱動脈、右側足背動脈、右側脛后動脈、左側足背動脈、左側脛后動脈、左側肱動脈的順序依次測量并記錄;每側下肢的ABI等于該側踝動脈收縮壓(取脛后或足背動脈收縮壓的高值)與雙側肱動脈收縮壓高值之比，分別計算兩側的ABI，取低值進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)采用珋表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩樣本等方差的成組比較t檢驗，正態(tài)分布者進行Pearson相關分析，非正態(tài)分布者進行秩相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般臨床資料比較 3組間在性別、年齡、高脂血癥、血脂及腎功能各項生化指標間差異無統(tǒng)計學意義。EH組和MH組間體質(zhì)量指數(shù)、血糖及糖尿病、間歇性跛行、吸煙史的比例間的差異無顯著性，2組體質(zhì)量指數(shù)、血糖及糖尿病、間歇性跛行、吸煙史的比例均較NT組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較

2.2 3組患者的動態(tài)白晝平均血壓和診室偶測血壓比較 3組間患者比較，動態(tài)白晝平均血壓和診室偶測血壓的差異都有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者的動態(tài)白晝平均血壓和診室偶測血壓比較(珋xs，mmHg)

2.3 3組患者ABI比較 MH組ABI值稍高于EH組，但無顯著性差異(P＞0.05)。EH組與MH組ABI值均較 NT組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 3組患者hs-CRP、MPO水平的比較 MH組hs-CRP、MPO水平較EH組有所增高，但差異無顯著性(P＞0.05)。EH組與MH組hsCRP、MPO水平均較NT組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 3組患者FMD及肱動脈非內(nèi)皮依賴性舒張功能(NMD)水平的比較 NT組FMD與EH組、MH組比較有顯著性差異(P＜0.01)。EH組與MH組間FMD比較無顯著性差異(P＞0.05)。3組間兩兩比較NMD值無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 3 組患者 ABI、hs-CRP、MPO、FMD 與NMD水平的變化情況(珋)

表3 3 組患者 ABI、hs-CRP、MPO、FMD 與NMD水平的變化情況(珋)

注:與 NT組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

指標 EH組(n=45)MH組(n=32)NT組(n=40)ABI 0.79±0.16* 0.86±0.27*1.12±0.12 MPO(mmol/L) 274.6±18.4* 277.4±91.3* 99.7±28.7 hs-CRP(mg/dL) 7.65±0.5* 7.98±2.3* 1.18±0.6 FMD(%) 7.64±2.19＊＊ 7.58±1.94＊＊11.10±4.36 NMD(%)15.76±10.22 15.82±9.86 16.29±9.20

2.6 相關性分析 MH組患者ABI與hsCRP和MPO呈負相關(r= －0.725、－0.718，P 均 ＜0.01)，與 FMD呈正相關(r=0.915，P ＜0.01)。

3 討論

高血壓是致動脈粥樣硬化的重要危險因素，并可導致各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。MH與全身動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關，患者動脈功能的改變在高血壓診斷之前已發(fā)生，且獨立于年齡和血壓的變化。因MH常常被漏診，預后較差。因而對老年患者早期監(jiān)測全身動脈粥樣硬化情況，對于及早發(fā)現(xiàn)MH、評價老年MH患者動脈結構、功能的損害程度、判斷預后、指導早期防治方案顯得尤為重要。

迄今發(fā)現(xiàn)，ABI降低是心、腦血管事件的獨立危險因素，可作為心臟不良事件和腦血管事件的強有力的預測因子[8-9]。通過無創(chuàng)手段檢測ABI對識別老年高血壓、尤其MH患者動脈結構、功能的損害程度，具有一定的臨床應用價值。

高血壓可引起血管壁的損傷，引發(fā)炎性反應，促進炎性細胞的聚集，產(chǎn)生白細胞介素-6等炎癥因子。hs-CRP被認為是心血管事件的獨立預測因素，hs-CRP參與的炎性反應引起血管壁損傷，進而激活血小板，引起血小板黏附、聚集，加劇血管細胞凋亡、斑塊潰瘍、血栓形成，導致各種心腦血管疾病的發(fā)生[10]。MPO是一種由活化的中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞分泌的白細胞酶，既是一個氧化應激、促進動脈粥樣硬化的介質(zhì)，又是一個系統(tǒng)性的炎癥和不穩(wěn)定性斑塊的生化標記物，對早期鑒別高危動脈粥樣硬化患者具有重要的臨床意義[11]。本研究結果提示，MPO及hs-CRP表達與活性的升高與ABI降低密切相關，促進了老年MH患者動脈結構、功能的損害。ABI降低與MPO及hs-CRP相關性研究顯示，老年MH患者ABI降低與炎性反應的發(fā)生、發(fā)展密切相關。

高血壓和血管內(nèi)皮功能失調(diào)之間密切相關，高血壓是內(nèi)皮損傷的始動因素之一[12]。研究證實，MH患者血管活性物質(zhì)較正常血壓者不同，表現(xiàn)為收縮性血管活性因子增多，舒張性血管因子減少[13]。血管內(nèi)皮功能失調(diào)是一個全身性的功能改變，內(nèi)皮細胞損傷后內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損，并影響內(nèi)皮抗黏附及抗凝、促纖、抗平滑肌增殖功能。因此內(nèi)皮細胞的損傷及內(nèi)皮功能的異常，是動脈粥樣硬化發(fā)生的早期信號，與動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生的危險程度密切相關。本研究結果提示，老年高血壓及MH患者血管內(nèi)皮功能同樣的發(fā)生障礙，表明內(nèi)皮功能障礙不僅是老年MH患者動脈功能損害的早期表現(xiàn)，而且可能參與了動脈結構、功能損害的發(fā)生、發(fā)展過程，其損害程度與老年MH患者心腦血管事件發(fā)生的危險程度密切相關。本研究也表明，老年MH患者內(nèi)皮功能障礙與ABI的改變呈正相關，老年MH患者ABI降低與血管內(nèi)皮功能不全密切相關，老年MH患者血管內(nèi)皮功能受損導致ABI的降低，ABI降低提示血管內(nèi)皮功能嚴重受損。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年MH患者hs-CRP、MPO與血管內(nèi)皮功能不全呈顯著相關，hs-CRP、MPO可能與血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮功能障礙有關，兩者相互協(xié)同作用，參與了心腦血管事件的發(fā)病過程。老年MH患者的炎性反應、內(nèi)皮功能損傷是系統(tǒng)性及全身性的異常反應和功能改變，導致ABI的降低，而低ABI則反映了炎性反應、內(nèi)皮功能損傷在老年夜間MH患者動脈結構、功能損害的病理生理機制中的作用，提示動脈炎性反應的發(fā)生及血管內(nèi)皮功能的嚴重受損。

總之，ABI是一種無創(chuàng)安全、簡單易行、價格低廉、操作重復性較好的臨床檢查手段，ABI降低與動脈炎性反應及血管內(nèi)皮功能受損密切相關，參與老年MH患者動脈結構、功能損害發(fā)生、發(fā)展的全過程，對早期識別老年MH患者及其發(fā)生心腦血管事件的危險程度、評價預后、指導治療有重要的臨床意義。ABI在老年MH患者中的臨床應用值得重視及普及。

[1]Bobrie G，Chatellier F，Genes N，etal.Cardiovascular prognosis of“masked hypertension”detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients[J].JAMA，2004，291(11):1342-1349.

[2]Fagard RH，Corneissen VA.Incidence of cardiovascular events in white-coat，masked and sustained hypertension versus true normotesion.A meta-analysis[J].JHypertension，2007，25(11):2193-2198.

[3]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義[J].中華心血管病雜志，2006，34(3):287-288.

[4]Heald CL，F(xiàn)owkes FG，Murray GD，etal.Risk of mortality and cardiovascular disease associated with the ankle-brachial index:Systematic review[J].Atherosclerosis，2006，189(1):61-69.

[5]Weatherley BD，Nelson JJ，Heiss G，etal.The association of the ankle-brachial index with incident coronary heart disease:the Atherosclerosis Risk In Communities(ARIC)study，1987-2001[J].BMC Cardiovasc Disord，2007，7:1-10.

[6]殷亞晰，劉潤梅，翟紅霞，等.辛伐他汀對動脈粥樣硬化大鼠高遷移率族蛋白1表達的影響[J].實用老年醫(yī)學，2010，24(2):128-131.

[7]胡大一.重視踝臂指數(shù)，關注下肢外周動脈疾病[J].中國醫(yī)藥導刊，2005，7(1):29-31.

[8]Pearson TL.Ankle brachial index as a prognostic tool for women with coronary artery disease[J].JCardiovasc Nurs，2010，25(1):20-24.

[9]Rizvi S，Kamran H，Salciccioli L，etal.Relation of the ankle brachial index to left ventricular ejection fraction[J].Am J Cardiol，2010，105(1):129-132.

[10]季宏，卞茸之，婁青林，等.老年高血壓患者頸動脈粥樣硬化與血尿酸及相關炎癥因子的關系[J].實用老年醫(yī)學，2007，21(5):309-311.

[11]張茜.髓過氧化物酶的檢測及在心血管疾病中的臨床意義[J].臨床檢驗雜志，2009，27(2):155-157.

[12]羅曉佳.血管內(nèi)皮細胞損傷與高血壓[J].心血管病學進展，2010，31(4):573-577.

[13]李令華，宋昌穩(wěn)，黃莉娟，等.隱蔽性高血壓患者血管活性物質(zhì)的變化[J].中華高血壓雜志，2007，15(9):720-723.