王 怡，關(guān)文也，周正宏

肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限多因肘關(guān)節(jié)周圍外傷、手術(shù)等創(chuàng)傷性因素引起，少數(shù)由滑膜炎、感染等非創(chuàng)傷性因素引起，影響病人正常的工作和生活，常需保守治療或手術(shù)松解。目前，手術(shù)治療方式較多，主要包括開放的肘關(guān)節(jié)松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)［1］。我科對(duì)49例保守治療效果不佳的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病人，嘗試在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)腔清理及關(guān)節(jié)囊松解以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，輔以合理的術(shù)后康復(fù)治療，取得了理想的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2010年10月—2012年1月收治的49例病人作為研究對(duì)象，其中女14例，男35例；年齡20歲～65歲，平均38.1歲；左側(cè)17例，右側(cè)32例，所有病人肘部均受過外傷；骨折部位：尺骨鷹嘴骨折10例，肱骨髁間骨折29例，橈骨頭骨折4例，冠狀突合并肱骨髁骨折2例，肘關(guān)節(jié)脫位1例，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎3例；手術(shù)內(nèi)固定29例，石膏或支具固定20例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，大多數(shù)病人采用側(cè)臥位，患肢置于肘托上。術(shù)中應(yīng)用充氣式止血帶，如果90min內(nèi)不能完成手術(shù)，則松止血帶，10min后再次充氣。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用常規(guī)入路，通常采用外直入路注水，充盈肘關(guān)節(jié)，做內(nèi)上入路及外上入路處理前關(guān)節(jié)囊病變，如需處理后方病變，則通過外直入路和后正中或后外入路進(jìn)行。行肘關(guān)節(jié)探查，滑膜切除，游離體取出，關(guān)節(jié)清理，軟骨損傷灶清理，骨贅切除，瘢痕松解。根據(jù)手術(shù)情況，如滑膜切除較多，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，24h～48h拔除。

1.2.2 康復(fù)護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前心理指導(dǎo) 向病人詳細(xì)講解術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性和長期制動(dòng)的不良后果，指導(dǎo)病人掌握有效的訓(xùn)練方法，在充分評(píng)估和分析病人心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，消除病人不良心理，提高病人對(duì)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的依從性，同時(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行心理干預(yù)，取得家屬的理解和支持。

1.2.2.2 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 Kelly等［2］將術(shù)后并發(fā)癥分成嚴(yán)重和輕度并發(fā)癥兩大類，嚴(yán)重并發(fā)癥包括永久性神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)感染、血管損傷、關(guān)節(jié)粘連等；輕度并發(fā)癥包括一過性神經(jīng)損傷、傷口滲出等。輕度并發(fā)癥的發(fā)生率為11%，其中最多見的為一過性神經(jīng)損傷。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征的變化，患肢末梢血液循環(huán)及感覺運(yùn)動(dòng)情況，尤其注意骨筋膜室綜合征的疼痛和肢體感覺異常與手術(shù)切口疼痛和麻醉后遺效應(yīng)的區(qū)別。注意觀察切口敷料的情況，保持干燥和清潔，并預(yù)防感染。囑病人合理飲食，多食蔬菜、水果、高蛋白、高維生素、高熱量和易消化的食物。

1.2.2.3 康復(fù)鍛煉 正式康復(fù)治療從術(shù)后第2天開始，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和長期間斷性的肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在手術(shù)松解后馬上開始采用減輕水腫的措施，包括上肢靜脈泵和局部的加壓冷敷，以消除局部的組織充血、水腫，減輕功能鍛煉后的疼痛。①鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)及手部的全范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。用健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)外固定，主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等方向的活動(dòng)，每天2組或3組，每組15次～20次；進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和對(duì)指活動(dòng)，預(yù)防手部關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)手部淋巴液回流，減輕肘關(guān)節(jié)局部腫脹。②肘關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后即刻應(yīng)用動(dòng)態(tài)的肘部支具，保證手術(shù)效果。住院期間進(jìn)行肘關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（CPM）訓(xùn)練每天2次，每次半小時(shí)。每日做交替主動(dòng)和被動(dòng)練習(xí)，包括負(fù)重伸展及助力屈伸。將關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)用于屈曲功能的治療，每次30min，在護(hù)士的輔助下病人可根據(jù)自身感覺進(jìn)行包括關(guān)節(jié)牽引、主動(dòng)的關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練，同時(shí)適當(dāng)結(jié)合輕柔和短暫的牽伸訓(xùn)練，以減輕應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)進(jìn)行伸直訓(xùn)練后引起的疼痛。

1.2.3 療效評(píng)定 根據(jù)肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，疼痛45分，活動(dòng)范圍20分，穩(wěn)定性10分，特殊動(dòng)作25分。優(yōu)為≥90分，良為75分～89分，中為60分～74分，差＜60分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

49例病人術(shù)后隨訪7個(gè)月～12個(gè)月（平均8.4個(gè)月），肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有不同程度改善。見表1。Mayo評(píng)分：術(shù)前良12例，中23例，差14例；術(shù)后優(yōu)13例，良20例，中14例，差2例。除2例病人術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)麻痹，無其他并發(fā)癥。手術(shù)療效顯著，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

表1 49例病人康復(fù)治療前后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較（±s）

表1 49例病人康復(fù)治療前后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較（±s）

時(shí)間 活動(dòng)范圍Mayo評(píng)分屈曲 伸直 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 分80°±15° 36°±15° 47°±10° 45±12康復(fù)治療后 110°±18° 5°±4° 116°±12° 87±11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05康復(fù)治療前

3 討論

肘關(guān)節(jié)屬于屈戊關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，周圍有多條韌帶環(huán)繞。損傷或炎癥后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍組織粘連。直接或間接的創(chuàng)傷因素和炎癥還可造成關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)退行性變、骨贅形成及骨化性肌炎等病變。僵硬的肘關(guān)節(jié)屈伸受限，影響病人工作和生活。手術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬的有效手段，通常認(rèn)為非手術(shù)治療無效且肘關(guān)節(jié)伸直＞30°或屈曲＜130°是手術(shù)指征，可考慮手術(shù)［4］。肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)方法很多種，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與關(guān)節(jié)切開相比具有切口小、損傷少、對(duì)關(guān)節(jié)干擾小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已更多地應(yīng)用于臨床。

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬的目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，消除活動(dòng)疼痛，而康復(fù)在關(guān)節(jié)手術(shù)的恢復(fù)中起到了重要的作用，及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練可以使手術(shù)的效果最大化，防止術(shù)后形成新的粘連影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后即刻加壓冷療可減少出血和組織水腫。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以使病人盡早開始大幅度康復(fù)鍛煉，防止繼發(fā)粘連。鍛煉強(qiáng)度不宜過大，每日2組或3組即可，但要求每次活動(dòng)必須達(dá)到肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直的最大范圍。本組2例病人術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)麻痹，其中1例腋神經(jīng)損傷考慮為與手術(shù)側(cè)臥位時(shí)體位枕放置不佳，腋窩局部受壓有關(guān)；另1例病人由于術(shù)前關(guān)節(jié)粘連較重，手術(shù)時(shí)間過長，止血帶用時(shí)較多導(dǎo)致壓迫。上述2例病人術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，延誤了術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉的時(shí)機(jī)，只是每日常規(guī)進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，造成Mayo評(píng)分＜60分，影響了治療效果。對(duì)于產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的病人，護(hù)理人員應(yīng)積極與手術(shù)醫(yī)生溝通，根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案。肘關(guān)節(jié)鏡是一種較高難度的微創(chuàng)技術(shù)，可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后出血，避免切開手術(shù)的并發(fā)癥，減輕病人的痛苦，為術(shù)后功能鍛煉創(chuàng)造條件，但由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后病情觀察不可忽視，細(xì)心的病情觀察和正確的康復(fù)指導(dǎo)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬起著重要作用。

［1］劉砷，阮洪江，范存義.肘關(guān)節(jié)僵硬治療研究進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2008，29（6）：353－357.

［2］Kelly EW，Morrey BF，O’Driscoll SW.Complications of elbow arthroscopy［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83：25－34.

［3］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：396.

［4］陳光興，唐康來，楊柳，等.關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)［J］.中華骨科雜志，2006，26（8）：524.