李福宣 溫賢秀 白曉霞 張 健 程宗燕

凈化手術(shù)室是一種能控制手術(shù)室空氣中的細菌數(shù)量、降低感染風險、提高手術(shù)成功率的現(xiàn)代高科技手術(shù)室［1］。但是，如果管理不到位，它將極大地影響手術(shù)室的空氣環(huán)境及空氣潔凈度，降低和削弱潔凈手術(shù)預防醫(yī)院感染的積極效應。為此，我院手術(shù)室按照六西格瑪管理體系的DMAIC模式即定義、測量、分析、改進和控制5個步驟［2］，運用于潔凈手術(shù)室術(shù)中管理，提高了手術(shù)間空氣質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，擁有23間潔凈手術(shù)間，其中百級手術(shù)間7間，萬級手術(shù)間4間，十萬級手術(shù)間12間，承擔全院16個臨床手術(shù)科室的手術(shù)，年手術(shù)量約35000臺。

2 方法

2.1 六西格瑪實施方法

2.1.1 定義階段 明確目標，提高手術(shù)室工作人員的責任意識，加強手術(shù)間術(shù)中管理，提高手術(shù)室空氣質(zhì)量，為手術(shù)患者提供一個潔凈、安全的手術(shù)環(huán)境。

2.1.2 測量階段 六西格瑪管理小組成員采用定義步驟的方法，于2011年1～6月每周現(xiàn)場調(diào)查影響手術(shù)間術(shù)中空氣質(zhì)量的因素，如手術(shù)間開關(guān)門情況、手術(shù)間人員流動情況、手術(shù)間參觀人數(shù)，制定數(shù)據(jù)統(tǒng)計表。找出術(shù)中手術(shù)間管理存在的問題，如工作人員著裝不規(guī)范、手術(shù)間門頻繁開啟、參觀人數(shù)超標、手術(shù)間人員走動頻繁。

2.1.3 分析階段 項目小組成員通過頭腦風暴法對術(shù)中手術(shù)間管理存在的問題進行分析，找出問題存在的關(guān)鍵原因:(1)手術(shù)室護士計劃性不強，導致頻繁出入手術(shù)間。(2)個別醫(yī)護人員感染預防意識較差，導致著裝不規(guī)范。(3)手術(shù)室護士缺乏責任意識，參觀人員超標，手術(shù)中手術(shù)間門開啟。

2.1.4 改進階段 在改進階段強調(diào)增強醫(yī)護人員的責任意識，針對影響術(shù)中手術(shù)間空氣質(zhì)量的主要因素進行討論分析，提出整改方案并實施，具體如下:

2.1.4.1 加強人員培訓 對手術(shù)室醫(yī)護人員進行有關(guān)《手術(shù)部醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》等知識培訓，使人人都知道潔凈手術(shù)室管理的必要性和重要性，強化醫(yī)院感染預防意識，一切為了患者的利益，自覺遵守規(guī)章制度，保證手術(shù)間空氣質(zhì)量。

2.1.4.2 嚴格控制手術(shù)間人員數(shù)量 每臺手術(shù)控制手術(shù)間人數(shù)在10人以下，手術(shù)醫(yī)師一般不超過4人，參觀人數(shù)大手術(shù)間3人，小手術(shù)間2人，其他無關(guān)人員禁止進入，手術(shù)人員按規(guī)定著裝。對新開展手術(shù)、大手術(shù)不提倡入室參觀教學，采用電視教學和監(jiān)控。

2.1.4.3 減少開關(guān)門次數(shù) 將與手術(shù)相關(guān)的物品如空針、切口貼、切口薄膜、手套、電凝器、麻醉機等固定于手術(shù)間，做好手術(shù)預見性，術(shù)前盡量將手術(shù)所需物品準備齊全。盡量減少開門和人員進出次數(shù)，嚴禁開門進行手術(shù)，以避免頻繁開、關(guān)門時因正壓消失、空氣流動而致污染。

2.1.4.4 減少手術(shù)室人員流動 減少手術(shù)室人員流動是提高手術(shù)間空氣潔凈度的關(guān)鍵。實行一臺一巡回，減少人員流動次數(shù);儀器設備盡可能擺放合理，減少在手術(shù)間內(nèi)的移動;搬運患者或麻醉擺放體位時動作輕柔;手術(shù)中手術(shù)人員應盡量減少走動，減少布類敷料的抖動或整理包布;手術(shù)結(jié)束前巡回護士、麻醉師不提前做整理工作，特別是儀器設備在患者離室后再搬動。

2.1.5 控制階段 在實施改進的基礎上制定控制措施，手術(shù)室管理者采用定期或不定期進行現(xiàn)場檢查和調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，及時采取針對性的改善措施;進行改進前后對比分析及持續(xù)改進，將改進措施進行規(guī)范形成制度，使之鞏固和不斷提升。

2.2 觀察和評價指標

2.2.1 與手術(shù)間空氣質(zhì)量有關(guān)因素 手術(shù)間開關(guān)門情況;參觀人員數(shù)量(大手術(shù)間3人，小手術(shù)間2人，大于此規(guī)定為超標);工作人員著裝(自身衣服、頭發(fā)、鼻孔未外露為合格)。

2.2.2 空氣沉降菌濃度 用直徑9 cm的普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)平板，分別于手術(shù)切皮至手術(shù)結(jié)束每隔30 min進行空氣采樣1次。離地面0.8 m高處在手術(shù)間的中央及四角布點，暴露采樣30 min，于37℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h，計算細菌菌落數(shù)。在六西格瑪實施前后各點均重復采樣6次取均數(shù)，每次間隔1個月，均在同一手術(shù)間，由專人負責。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用配對χ2檢驗，重復測量資料采用方差分析，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 六西格瑪實施前后手術(shù)間管理情況比較(表1)

表1 六西格瑪實施前后手術(shù)間管理情況比較(間)

3.2 六西格瑪實施前后手術(shù)間人員著裝情況比較(表2)

表2 六西格瑪實施前后手術(shù)間人員著裝情況比較(名)

3.3 手術(shù)間動態(tài)空氣沉降菌監(jiān)測結(jié)果比較 (表3)

表3 六西格瑪實施前后不同時間空氣菌落數(shù)比較(CFU/平板，±s)

表3 六西格瑪實施前后不同時間空氣菌落數(shù)比較(CFU/平板，±s)

注:從手術(shù)開始到手術(shù)150 min時實施六西格瑪前空氣菌落數(shù)均高于實施后，實施前后比較P＜0.05，并且均在手術(shù)開始30 min內(nèi)和手術(shù)結(jié)束前121～150 min時空氣菌落數(shù)較其他時間段高

121～150 min實施前 36 6.28 ±2.25 5.12 ±2.02 4.88 ±1.78 4.76 ±1.72 6時間 例數(shù) 手術(shù)0～30 min 手術(shù)60 min 手術(shù)90 min 手術(shù)120 min 手術(shù).23 ±1.75.42 ±2.08實施后 36 4.32 ±1.65 3.62 ±1.53 3.42 ±1.43 3.15 ±1.36 4

4 討論

4.1 潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量影響因素 據(jù)報道，在潔凈手術(shù)間內(nèi)，人是主要污染源，每人每分鐘的發(fā)菌量約在1000 cfu?？諝夂侩S室內(nèi)人員增加而增加［3］。人體靜坐時1 min可散布塵埃105cfu/m3，輕微活動時約為 106cfu/m3，快速步行時則是 107cfu/m3［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)開始時的30 min內(nèi)和手術(shù)結(jié)束前30 min(121～150 min)時細菌總數(shù)出現(xiàn)兩個高峰。隨著手術(shù)準備及手術(shù)的開始，手術(shù)人員在室內(nèi)走動、移動儀器、鋪單和手術(shù)結(jié)束時不斷回收用物、搬動儀器、拆單操作等活動，一方面加速了人體表細菌的散落，另一方面在手術(shù)室內(nèi)形成新的氣流，環(huán)境中的塵粒會隨著這些氣流使手術(shù)室空氣細菌總數(shù)急劇上升。同時由于人員進出手術(shù)間，改變手術(shù)間與外界的壓差，從而造成外界細菌的入侵，使空氣中微生物的含量增加。

4.2 強調(diào)全員參與管理 六西格瑪是先進的企業(yè)文化，提倡通過團隊成員的默契配合來實現(xiàn)組織的共同目標。潔凈技術(shù)的應用使經(jīng)空氣途徑切口感染的可能性大大減少，凈化手術(shù)室是否能充分發(fā)揮其積極效能，不僅取決于設計質(zhì)量，也取決于管理水平。如果日常管理控制不善，就會使?jié)崈羰中g(shù)室“不潔凈”，并因空氣細菌污染而引起手術(shù)切口感染。實現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量的最佳效能，離不開全體醫(yī)護人員的共同參與，通過培訓增強了手術(shù)室醫(yī)護人員的責任意識和“慎獨”精神，自覺地按照凈化手術(shù)間管理規(guī)定和制度履行自己的職責，提高手術(shù)間空氣質(zhì)量。

4.3 六西格瑪強調(diào)持續(xù)改進 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，手術(shù)室空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率呈正相關(guān)［5］，游浮菌總數(shù)達 700～1800 cfu/m3時，則感染率顯著增高，若降至180 cfu/m3以下，則感染的危險性就大為降低。六西格瑪倡導從患者的角度出發(fā)，以事實為依據(jù)，用數(shù)據(jù)說話，找出問題的關(guān)鍵點，進行持續(xù)性改進的一種方法。本研究運用六西格瑪?shù)墓芾矸椒▽崈羰中g(shù)間動態(tài)空氣質(zhì)量進行管理，通過對影響手術(shù)間空氣質(zhì)量的因素進行評估與分析，將人員的責任意識、手術(shù)間人員數(shù)量、手術(shù)間開關(guān)情況、手術(shù)間人員流動情況等，作為影響凈化手術(shù)間空氣質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定針對措施予以改進。管理者對改進過程加以督查和控制，使手術(shù)間的管理更加科學化、規(guī)范化。實施六西格瑪管理后手術(shù)人員的著裝更規(guī)范、手術(shù)間的參觀人員得到有效控制，手術(shù)間的空氣質(zhì)量得到改善，與實施前比較，差異有統(tǒng)計學意義，為患者營造了一個潔凈、舒適、安全的手術(shù)環(huán)境，保證手術(shù)安全。

［1］ 羊海琴，陸 葉，劉娟萍，等.層流手術(shù)室兩種空氣質(zhì)量檢測方法的比較［J］.解放軍護理雜志，2010，27(7B):1059－1061.

［2］ 田繼書，唐 勇，陳 瓊，等.六西格瑪管理法用于輸血流程重組的效果研究［J］.護理學雜志，2012，27(10):16－18.

［3］ 張國琇，張皖瑜，尹湘毅，等.醫(yī)院層流手術(shù)室的感染管理［J］.醫(yī)學研究生學報，2004，17(12):1111 －1113.

［4］ 耿莉華主編.醫(yī)院感染控制指南［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2004:62.

［5］ 傅小芳，劉金妹，顧 崎，等.普通手術(shù)室和層流潔凈手術(shù)室對手術(shù)切口感染率的影響［J］.中國感染控制雜志，2007，6(1):24 －26.