汪淼芹 蘇 霖 胡可芹 汪愛茹

現(xiàn)階段我國全科護(hù)理教育尚未正式開展，至今仍無一所專門培養(yǎng)全科護(hù)士的學(xué)校。本科教育雖將其列為教育目標(biāo)之一，但實(shí)際上未培養(yǎng)出一名合格的全科護(hù)士［1］?？v觀以往的全科護(hù)士培訓(xùn)研究，大多數(shù)采用在規(guī)定時間內(nèi)完成集中式理論學(xué)習(xí)和操作技能培訓(xùn)，不利于學(xué)員對各類知識的掌握和運(yùn)用。本研究將所學(xué)知識從單一的護(hù)理專科延伸到人文素養(yǎng)、健康評估、護(hù)理科研等方面并將課程模塊化。大型三甲綜合醫(yī)院先進(jìn)的儀器設(shè)備、強(qiáng)大的師資力量、一流的技術(shù)水平和雄厚的經(jīng)濟(jì)支持為全科護(hù)士的培養(yǎng)提供了重要保證。

1 資料與方法

1.1 遴選咨詢專家 遴選專家既要考慮預(yù)測的精度、權(quán)威性還要考慮到有效應(yīng)答等方面［2］，該法適合專家數(shù)量為15～50名［3］。本研究咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在大型三甲綜合醫(yī)院和(或)醫(yī)學(xué)院校任職任教15年以上。(2)本科以上學(xué)歷。(3)具有副高級及以上技術(shù)職稱。(4)在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體中任職。本次遴選專家來自四川、重慶、遼寧等各省市，共20名，年齡(48.65±7.21)歲。其中護(hù)理管理專家5名，護(hù)理教育專家5名，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家4名，臨床護(hù)理專家4名，人文教育專家2名;教授9名，副教授11名;主任護(hù)師9名，副主任護(hù)師11名。

1.2 咨詢方式 專家咨詢表的發(fā)放和回收均采用E－mai，發(fā)放后1周內(nèi)收回。必要時采用電話及實(shí)地征詢專家意見，以確保信息準(zhǔn)確性。

1.3 研究工具 在前期調(diào)查、查閱大量文獻(xiàn)和專家訪談的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計全科護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容專家咨詢表，包括:(1)調(diào)查說明書。(2)專家基本情況。(3)全科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容專家咨詢表:主要咨詢專家對課程設(shè)置各課程群的名稱、各課程群內(nèi)開設(shè)科目名稱、學(xué)時分配、學(xué)分設(shè)置及所開科目意見。具體開設(shè)科目采用Likert5級評分法，按照非常重要，比較重要，重要，一般重要，不重要，依次賦值 5，4，3，2，1分。得分越高，說明該方面知識對于全科護(hù)士越重要，越有必要開設(shè)。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 積極系數(shù) 專家積極系數(shù)代表專家對研究的關(guān)注程度，積極系數(shù)越高研究結(jié)果越具有價值。

1.4.2 權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)取決于專家自薦熟悉程度(Ca)及判斷依據(jù)(Cs)，Cr=(Ca+Cs)/2。熟悉程度分5個等級，系數(shù)從很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉到很熟悉分別賦值 0.2，0.4，0.6，0.8，1.0分;判斷依據(jù)取決于專家在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、從同行處了解、直觀感覺4個方面的自評得分，4個方面按照大、中、小程度賦予不同的量化值。專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.70 為可接受信度［3］。

1.4.3 變異系數(shù) 變異系數(shù)表示專家之間的協(xié)調(diào)程度，分值越高，對相應(yīng)指標(biāo)的分歧就越大。如某指標(biāo)的變異系數(shù)＞0.25則認(rèn)為專家對該指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度低。

1.4.4 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，越接近1表明專家對于課程內(nèi)容的認(rèn)同度和一致性越高，協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠，經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性(P＜0.05)說明協(xié)調(diào)程度好。

1.4.5 篩取標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)參閱文獻(xiàn)和課題小組討論，將同時滿足開設(shè)必要性算數(shù)平均數(shù)≤2，變異系數(shù)＞0.25的科目刪除或定為講座，其中專家特殊指出刪除或定為講座的采用專家意見。對于只滿足其中一項的科目通過請教專家和課題小組討論，以經(jīng)驗(yàn)方式取舍［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 咨詢表收回后，將數(shù)據(jù)輸入Excel，采用Spss17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。專家積極系數(shù)用咨詢表的有效回收率表示;預(yù)測精度用權(quán)威系數(shù)Cr表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用專家變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 遴選專家情況

2.1.1 專家積極系數(shù) 3輪咨詢問卷有效回收率分別為 83.30%，88.00%，90.00%，均在 70% 以上，說明專家參與積極性高［5］。

2.1.2 專家權(quán)威程度 本研究專家平均權(quán)威系數(shù)0.802。

2.1.3 專家意見的變異系數(shù) 3輪咨詢變異系數(shù)分別是0.08 ～0.37，0.11 ～0.40，0.14 ～0.23。專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)性逐漸增高，且最后一輪咨詢整理后變異系數(shù)均小于0.25，說明專家的協(xié)調(diào)性好。

2.1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究專家協(xié)調(diào)系數(shù)第一輪為 0.55，第二輪 0.60，第三輪 0.63，協(xié)調(diào)系數(shù)隨咨詢過程而逐漸升高，專家的總體協(xié)調(diào)性較好。

2.2 全科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家對課程群的重要程度及其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(表1)

表1 專家對課程群的重要程度及其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)

2.2.2 理論課程學(xué)時、學(xué)分分配(表2)

表2 理論課程學(xué)時(/周)、學(xué)分分配表

3 討論

通過征求專家意見，經(jīng)反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家意見趨于一致，最后根據(jù)專家的綜合意見對評價對象做出評價的一種定量與定性相結(jié)合的方法［6］，是一種科學(xué)、實(shí)用的方法。很多研究已將其應(yīng)用到了護(hù)理教育領(lǐng)域［7］，但甚少用于護(hù)理人員的培訓(xùn)課程設(shè)置當(dāng)中。本研究設(shè)置科學(xué)可行的培訓(xùn)課程，不僅能規(guī)劃全科護(hù)士培訓(xùn)課程，更能為將來出臺全科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)相應(yīng)政策法規(guī)提供參考依據(jù)。

全科護(hù)士，作為全科醫(yī)師的最密切配合者，最大程度地承擔(dān)著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施具體職能的重要執(zhí)行者角色，在實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作目標(biāo)的過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，甚至被直接稱為社區(qū)護(hù)士［8］。全科護(hù)士培訓(xùn)的最終目的是要培養(yǎng)出能勝任臨床一線各項急危重癥患者搶救工作的“全能護(hù)士”，更要培養(yǎng)出能深入社區(qū)，履行各項醫(yī)療護(hù)理職責(zé)的“社區(qū)護(hù)士”。所以，本次課程設(shè)置是在重點(diǎn)培訓(xùn)技能操作的同時兼顧人文教育及健康指導(dǎo)等，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，保證醫(yī)療護(hù)理安全和質(zhì)量，履行基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力。

結(jié)果表明，咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為是0.08～0.37，0.11 ～0.40，0.14 ～0.23，表明科目具有良好的科學(xué)性和權(quán)威性。通過3輪咨詢，最終確定了人文課程(必修)、專業(yè)理論課程(必修)和系統(tǒng)疾病理論課程(選修)三個理論課程群，一個專業(yè)操作必修課程并將科室輪轉(zhuǎn)納入總課時中，成為學(xué)分制考核的一部分;共5大模塊，12個培訓(xùn)科目。人文課程根據(jù)算數(shù)平均數(shù)的大小對課程設(shè)置重要性進(jìn)行排序，將選擇率低于30%的選項刪除。

三輪咨詢結(jié)果，護(hù)理人員人文修養(yǎng)和臨床護(hù)理應(yīng)急與程序均入選人文課程群，且在專家排序中分別列為第一位和第三位，課時和學(xué)分均占重要比例。這或許跟當(dāng)前的社區(qū)形勢有很大關(guān)系。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療體制的改革，人口老齡化的加劇，住院患者的增多，人們對護(hù)理的要求由“高技術(shù)”轉(zhuǎn)為“高情感”，這就要求醫(yī)務(wù)工作者，特別是戰(zhàn)斗在最前線，與患者及家屬接觸最頻繁的護(hù)理工作者具備更高的溝通技巧和應(yīng)急能力，在面對突發(fā)事件時，臨危不亂，冷靜處理，從而減少減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

徐燕等［9］的研究指出，康復(fù)護(hù)理學(xué)是一門最大限度提高病傷殘者生活質(zhì)量的新興學(xué)科;而隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越重視自身的保健和疾病的預(yù)防。所以，專家將康復(fù)護(hù)理學(xué)和健康評估同時選入必修的人文課程中，這兩門學(xué)科均是由護(hù)理基礎(chǔ)課程過渡到臨床護(hù)理專業(yè)課程學(xué)習(xí)的橋梁課程，其知識體系的學(xué)習(xí)對專業(yè)課程的學(xué)習(xí)至關(guān)重要。

我國法制建設(shè)不斷完善，使得人們運(yùn)用法律武器保護(hù)自己正當(dāng)權(quán)益的意識越來越強(qiáng)。而長期以來，護(hù)理人員的法律意識淡薄，法律知識普遍缺乏，同時，護(hù)理專業(yè)法律相關(guān)課程設(shè)置也存在諸多問題。雖然護(hù)理人員法律法規(guī)制度職責(zé)受到了部分專家的認(rèn)可，但在設(shè)置意見中并未給出多少建設(shè)性的意見和建議，如何開設(shè)好該門科目，尚需進(jìn)一步的努力和探討。

雖然基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)是護(hù)理人員在校期間的主干課程，但大部分專家認(rèn)為，基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)作為護(hù)理專業(yè)最重要的科目之一，應(yīng)是護(hù)理人員學(xué)習(xí)任何護(hù)理相關(guān)學(xué)科的最根本基礎(chǔ)。專家認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中的相關(guān)理論運(yùn)用于實(shí)踐，與現(xiàn)代護(hù)理模式緊密結(jié)合，有必要作為必修課加以鞏固和了解。所以設(shè)為培訓(xùn)課程中的專業(yè)理論必修課程。

系統(tǒng)理論課程包含內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)和婦科護(hù)理學(xué)等?？评碚撝R?？剖逸嗈D(zhuǎn)接觸不同的疾病，積累了一定的相關(guān)疾病知識，所以絕大多數(shù)專家認(rèn)同將系統(tǒng)理論定為專業(yè)選修課程。在兩年半的科室輪轉(zhuǎn)中通過護(hù)理查房、疑難病例討論、小講課等臨床實(shí)踐加深對各大系統(tǒng)疾病的認(rèn)識與掌握，通過出科考核和年終考核合格即修滿學(xué)分4分，不專門設(shè)置理論課時。

專業(yè)操作課程為全科護(hù)士培訓(xùn)中最重要的培訓(xùn)科目，包括靜脈輸液、給氧、胸外心臟按壓等二十六項基本護(hù)理操作。由于各?？撇煌攸c(diǎn)，該階段的?？萍寄懿僮髋嘤?xùn)實(shí)際是在科室輪轉(zhuǎn)階段完成的。作為必修科目，其學(xué)時學(xué)分的設(shè)置都占了整個課程的重要比例(5學(xué)時/周、6學(xué)分)，學(xué)習(xí)周期長達(dá)兩年半，分兩個階段，每階段均有嚴(yán)格的考核制度，均合格者準(zhǔn)予結(jié)業(yè)。

本調(diào)查結(jié)果受專家的學(xué)識、興趣、閱歷等諸多因素的影響，所以研究結(jié)果有一定的局限性。規(guī)范培訓(xùn)課程，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，形成科學(xué)可行的培訓(xùn)模式，尚需相關(guān)部門和社會各界的重視和大力支持。

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