張春環(huán) 王肖田 盧遠(yuǎn)新

下呼吸道是醫(yī)院感染的主要部位，占醫(yī)院感染總例數(shù)的23.3% ～42%。據(jù)我院近2年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果反映，下呼吸道醫(yī)院感染居醫(yī)院感染的首位，綜合ICU是下呼吸道感染的高發(fā)科室，其感染率高達(dá)10.4%。為了解我院ICU下呼吸道醫(yī)院感染的特點(diǎn)，探討有效的預(yù)防控制措施，降低ICU呼吸道感染發(fā)病率，2009年1～12月開展了ICU院內(nèi)下呼吸道感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，2010年1～12月將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式應(yīng)用到下呼吸道預(yù)防感染控制中，從而達(dá)到有效降低ICU醫(yī)院感染的目的。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1～12月入住ICU的635例患者設(shè)為對(duì)照組，僅進(jìn)行下呼吸道感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，其中男465例，女170例。年齡19～83歲，平均(49±18.7)。住院天數(shù)3～42 d，平均(12.1±5.7)d。按 ICU 監(jiān)測(cè)臨床病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，病情嚴(yán)重程度平均得分為3.1分。將2010年1～12月入住ICU的726例患者設(shè)為干預(yù)組，在目標(biāo)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，其中男472例，女254例。年齡18～86歲，平均(49.4 ±19.1)歲。住院天數(shù)3～43 d，平均(12.3±6.1)d。按 ICU 監(jiān)測(cè)臨床病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，病情嚴(yán)重程度平均得分為3.2分。兩組患者在性別、年齡、住院時(shí)間、病情嚴(yán)重程度方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 目標(biāo)監(jiān)測(cè)方法 成立目標(biāo)監(jiān)控管理小組，由院感科專職人員、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士共同組成，制定目標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容和方法，如ICU醫(yī)院感染發(fā)病率，ICU院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病率以及相關(guān)因素感染發(fā)病率，感染病原菌以及耐藥情況，手衛(wèi)生依從性，環(huán)境和呼吸道診療裝置衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并對(duì)相關(guān)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)，院感監(jiān)控醫(yī)師負(fù)責(zé)感染病例診斷、報(bào)告。院感監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)目標(biāo)監(jiān)測(cè)登記表的填寫，內(nèi)容包括患者一般情況、常見導(dǎo)管留置情況、患者病情分級(jí)評(píng)估等。院感科院感專職人員再次確定感染病例，記錄感染病例相關(guān)信息，每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)、反饋［2］。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

1.3.1 持續(xù)改進(jìn)管理機(jī)制的建立 制定下呼吸道感染監(jiān)測(cè)、監(jiān)控工作制度以及呼吸道管理工作標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)理工作流程，操作技術(shù)規(guī)范，修訂成冊(cè)，形成集束化指南。護(hù)士組長(zhǎng)每天對(duì)患者下呼道感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)每天查房2次并對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。每月組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)以及操作技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和臨床工作技能。院感監(jiān)控小組每月對(duì)各項(xiàng)管理目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量考核，分析總結(jié)預(yù)防控制中的問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量［3］。

1.3.2 住院環(huán)境的改進(jìn) 進(jìn)行ICU病房改建，床單位之間有隔簾，間距2 m，改變了以往床間距不足，住院患者住院空間擁擠狀態(tài)，設(shè)立負(fù)壓病房和足夠單間病房便于隔離使用，落實(shí)感染患者與非感染患者相對(duì)分開、特殊感染患者單間隔離、空氣傳播感染患者負(fù)壓間隔離的床位安排原則，使用隔離警示標(biāo)志。嚴(yán)格執(zhí)行入室制度和探視制度。避免空氣、飛沫的傳播。

1.3.3 促進(jìn)手衛(wèi)生工作 開展手衛(wèi)生依從性調(diào)查，進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)考核，推行正確的六步洗手法。改善洗手條件與設(shè)施，每個(gè)病室、工作間、出入口設(shè)有流動(dòng)水洗手池和手消毒劑，每個(gè)床單位、治療車都配有快速手消毒劑，隔離防護(hù)手套，定期對(duì)手衛(wèi)生工作質(zhì)量檢查，對(duì)檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，并將結(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為改變［4］。

1.3.4 呼吸治療裝置的消毒管理 把濕化瓶、霧化罐、呼吸機(jī)管道、口腔護(hù)理用品等統(tǒng)一交供應(yīng)室清洗、消毒、打包，避免ICU呼吸管道清洗、消毒不到位，物品晾干過(guò)程和貯存環(huán)節(jié)的再污染情況，規(guī)范呼吸機(jī)、霧化機(jī)、氧氣裝置消毒、存放要求。

1.3.5 呼吸道的護(hù)理管理 責(zé)任護(hù)士每天對(duì)患者呼吸道護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解患者意識(shí)、通氣、排痰、口腔清潔、鼻飼情況。對(duì)昏迷患者在病情許可下常規(guī)抬高頭部30°～45°;術(shù)后對(duì)影響呼吸和咳嗽的疼痛應(yīng)給予控制［5］，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸。吸痰時(shí)，要評(píng)價(jià)吸痰效果，應(yīng)根據(jù)患者情況適時(shí)吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌、無(wú)創(chuàng)、快速、有效的原則，吸引導(dǎo)管再次進(jìn)入患者的下呼吸道之前用無(wú)菌水清除導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，為了避免呼吸道定植菌革蘭氏陰性桿菌污染吸痰清洗液后大量繁殖，每次吸痰后更換導(dǎo)管沖洗液或使用一次性小瓶裝無(wú)菌水;要定期評(píng)估胃管位置以及小腸蠕動(dòng)情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)鼻飼速度和量，避免反流。對(duì)插管和機(jī)械通氣的患者要注意評(píng)估拔管指征，一旦出現(xiàn)拔管指征即拔出管道和停止機(jī)械通氣，減少下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)性。機(jī)械通氣和鼻飼的患者增加口腔護(hù)理次數(shù)，氣管切開、機(jī)械通氣患者每天超聲霧化，改變常規(guī)加用慶大霉素預(yù)防呼吸道感染習(xí)慣［6］，因?yàn)轭A(yù)防性抗菌藥物不僅不能獲得預(yù)期效果，反而可引起耐藥菌的繼發(fā)感染。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組入住ICU患者依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行醫(yī)院感染診斷和下呼吸道感染診斷，觀察兩組醫(yī)院感染和下呼吸道感染發(fā)病率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者醫(yī)院感染和下呼吸道感染發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)可以了解ICU下呼吸道醫(yī)院感染的特點(diǎn)，分析查找下呼吸道感染的高危因素，有針對(duì)性的制定預(yù)防控制措施。2009年通過(guò)對(duì)ICU患者醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握了我院下呼吸道感染的高危人群是神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的昏迷患者和胸、腹外傷手術(shù)患者，這類人群由于吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失，易發(fā)生痰、嘔吐物誤吸和痰液不易排出;由于病情常需要?dú)夤懿骞?切開)、機(jī)械通氣、鼻飼，這些因素都會(huì)導(dǎo)致患者革蘭氏陰性桿菌在咽部定植增加，定植菌易發(fā)生移位進(jìn)入支氣管和肺組織，導(dǎo)致肺部感染［7］。不當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作易損傷呼吸道黏膜或直接造成污染增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行呼吸道操作和接觸呼吸道裝置時(shí)洗手和手消毒的依從性差，或患者使用的濕化瓶、呼吸機(jī)管道、霧化罐、霧化用水等用品消毒不嚴(yán)或被污染，這些因素使得病原菌通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手、物品污染呼吸道使患者感染。ICU床間距不足，感染患者與非感染患者不分區(qū)收治，會(huì)增加患者交叉感染機(jī)會(huì)。2010年針對(duì)下呼吸道感染高危因素，制定感染控制措施，通過(guò)高危人群呼吸道護(hù)理管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效降低了高危人群感染的風(fēng)險(xiǎn)性。通過(guò)手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)，物品消毒、貯存、使用管理的改進(jìn)，患者合理的安置等措施，降低了下呼吸道交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)性，使ICU下呼吸道感染發(fā)生率由2009年10.39%下降到2010年5.37%，醫(yī)院感染發(fā)病率由13.54%下降到2010年7.44%。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的完成需要明確任務(wù)，設(shè)計(jì)方案，選定提高和評(píng)估的重點(diǎn)，確定指標(biāo)，建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)模式，通過(guò)感染過(guò)程的實(shí)施、觀察和監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取新的控制措施，實(shí)現(xiàn)感染控制過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到降低醫(yī)院感染的目的［8］。我們通過(guò)下呼吸道醫(yī)院感染病例以及預(yù)防控制過(guò)程監(jiān)測(cè)、檢查，分析查找下呼吸道感染控制中的問(wèn)題，制定相應(yīng)預(yù)防控制措施，通過(guò)監(jiān)測(cè)—控制—監(jiān)測(cè)，不斷提高預(yù)防控制工作質(zhì)量，有效降低了下呼吸道感染的發(fā)病率，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］ 劉勝文主編.現(xiàn)代醫(yī)院感染管理手冊(cè)［M］.第2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:22.

［2］ 劉振聲，金大鵬，陳增輝主編.醫(yī)院感染管理學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:2.

［3］ 劉彩霞，楊莉梅，饒 芳.PDCA循環(huán)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(17):2644 －2645.

［4］ 趙 嵐，孫利華.醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知誤區(qū)及影響手衛(wèi)生執(zhí)行的因素調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(10):1410 －1412.

［5］ 黨麗萍.開胸手術(shù)患者的呼吸道護(hù)理管理［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(21):101 －102.

［6］ 郝春艷，孫 謹(jǐn)，李 霞.鼻飼對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響及研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(16):1454－1456.

［7］ 曾 如，鐘海強(qiáng)，黎映靜.下呼吸道醫(yī)院感染調(diào)查分析及對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2009，19(13):1652－1653.

［8］ 朱士俊.醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［J］.中國(guó)醫(yī)院，2006，10(5):1 －4.