嚴鵬 黃燕

PICC是從外周靜脈穿刺置管，導管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，為患兒提供中長期的靜脈輸液治療。小兒血管較成人細小、不明顯，加之穿刺時患兒往往不能配合，導致穿刺成功率較低，反復穿刺不僅破壞了血管，還增加了并發(fā)癥的發(fā)生，家屬意見較大。小兒PICC能有效避免藥物對外周靜脈的刺激，保護血管［1］，被廣泛應用于臨床，為此，我科自行設(shè)計制作PICC護理指南應用于小兒PICC的術(shù)前宣教和術(shù)后維護，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月～2013年3月在我科住院需行PICC置管患兒232例，男140例，女92例。年齡1 d～14歲，平均年齡3.6歲。將232例患兒隨機分為對照組和觀察組各116例，兩組患兒性別、年齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用PICC常規(guī)護理。觀察組采用自制PICC護理指南進行護理，在穿刺前后及出院前給予詳細講解。

1.2.1 PICC護理指南的制訂及應用

1.2.1.1 護理指南的制定 隨著PICC在臨床廣泛應用，家屬對穿刺及維護的疑問也逐漸增多，于是我科護理人員自行設(shè)計并制作了PICC護理指南，指南制訂完成后組織全科護士集中學習，保證全科護士掌握此指南的全部內(nèi)容，并能和患兒及家屬有效溝通。手冊為32開紙，分四大部分、11個小項，裝訂成冊，具體見表1。

表1 PICC護理指南內(nèi)容

1.2.1.2 護理指南的應用 患兒入院后，責任護士向需要行PICC穿刺的患兒家屬發(fā)放護理指南手冊，詳細講解其中基礎(chǔ)知識的內(nèi)容，解答家屬的疑問，爭取患兒家屬的理解和支持。在患兒行靜脈治療前進行術(shù)前指導的講解，穿刺后進行術(shù)后指導，出院當天根據(jù)患兒治療進程選擇拔管或是帶管回家，并進行相應的護理指導(要求家屬能復述護理指導內(nèi)容)。PICC的護理維護離不開患兒家屬共同參與，在穿刺前后和拔管前對家屬進行相關(guān)護理知識的評估，了解家屬心中的疑問，并根據(jù)導管使用情況動態(tài)調(diào)整護理措施，保證導管安全使用，直至治療方案結(jié)束。再由病房靜脈治療專科護士進行檢查，發(fā)放調(diào)查表，分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)的問題，并持續(xù)性改進。

1.2.2 評價指標 (1)家屬PICC護理知識掌握情況。應用自設(shè)問卷調(diào)查表可有效評價其對相關(guān)知識的掌握情況［2］，內(nèi)容包括①PICC導管尖端最佳位置和患兒穿刺導管尖端位置。②穿刺前喂養(yǎng)要點及目的。③穿刺前如何清潔穿刺側(cè)手臂皮膚及清潔目的。④穿刺時患兒穿衣要求。⑤PICC穿刺后，需要護士(家屬參與)觀察的內(nèi)容。⑥穿刺后穿脫衣袖順序。⑦穿刺后手臂活動注意事項。⑧拔管后的按壓穿刺點時間。調(diào)查表以護士提問，家屬口述回答的方式進行，①～④題在患兒行PICC穿刺前完成，每題10分，⑤～⑦題在患兒穿刺后第1天完成，每題10分，⑥題20分，⑧題在拔管前完成，20分?？偡?0以上為優(yōu)秀，60～89為合格，60分以下為不合格。(2)護理滿意度。使用我院通用的護理滿意度調(diào)查表，由責任護士在患兒出院當天交由家屬以不記名的方式填寫，≥95分為非常滿意，80～94為滿意，＜80分為不滿意。(3)責任護士觀察記錄PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用 PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的u檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 家屬對PICC護理知識掌握和對護理服務(wù)的滿意情況比較(表2)

表2 家屬對PICC護理知識掌握度和對護理服務(wù)的滿意情況的比較(例)

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較(表3)

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患兒平均非正常維護次數(shù)比較(表4)

表4 兩組患兒平均非正常維護次數(shù)比較(次，±s)

表4 兩組患兒平均非正常維護次數(shù)比較(次，±s)

組別 例數(shù) 平均非正常維護次數(shù)對照組116 6 ±0.8觀察組 116 2±0.6 t 43.0813 P值值＜0.05

3 討論

3.1 提高患兒及其家屬對PICC相關(guān)護理知識的了解通過護理知識問卷的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時給予講解，直至問題解決。積分兌獎制也充分調(diào)動了患兒及其家屬的積極性，他們對PICC相關(guān)知識掌握得越好，在日常護理工作中就能更積極地配合管理好PICC。

3.2 提高對護理服務(wù)滿意程度 隨著群眾對健康知識的普及、就醫(yī)觀念的變化，使得醫(yī)療市場競爭日益激烈，而患者滿意度調(diào)查是從患者角度考察醫(yī)院，能客觀的反應醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，是衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標準［3］。小兒血管較成人細且不明顯，靜脈穿刺難度高［4］，PICC能減少靜脈穿刺次數(shù)，保護血管，減少對患兒的刺激，得到患兒家屬的一致好評。護士對家屬進行護理指南逐項介紹，增加了護患溝通，一方面讓護士更全面地了解患兒的病情和家庭，另一方面護士專業(yè)的介紹能增加家屬的安全感，更信任護士。護理指南的制作運用了大量的圖片，簡單易懂、知識全面，不僅能指導護士正確安全地使用PICC，還能充分調(diào)動患兒家屬，參與PICC的管理，從而提高了患兒家屬的護理滿意度。

3.3 減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生 護理指南由全體護士結(jié)合患兒的生理特點共同討論，病房護士長、主管護師、靜脈治療?？谱o士等高年資護士總結(jié)、分類、歸納后制定，護理人員根據(jù)指南，做好患兒家屬的講解，指導其觀察內(nèi)容。統(tǒng)一PICC治療控制標準，規(guī)范輸液操作流程:(1)置管前了解患兒病情，血常規(guī)、出凝血時間等實驗室檢查結(jié)果，判斷患兒是否適合置管。小兒配合能力差，根據(jù)其年齡在置管前給予鼓勵、表揚，以減少哭鬧。在置管過程中，哭鬧較嚴重的患兒出血往往較嚴重，置管成功后，應根據(jù)護理指南快速給予吸收性明膠海綿壓迫穿刺點，并按壓30 min，并指導家屬限制患兒置管側(cè)手臂過度活動，以減少出血［5］。(2)PICC置管由病房具備置管資質(zhì)認證的靜脈治療?？谱o士在嚴格消毒的穿刺間進行。術(shù)前仔細評估血管，根據(jù)患兒的年齡、血管的粗細、治療方案選擇合適的血管，爭取穿刺一次成功，以減少機械性靜脈炎和感染的發(fā)生幾率。(3)由于小兒的輸液量控制嚴格，根據(jù)其體重、年齡、治療方案，以護理指南為指導，嚴格沖、封管的手法、量及間隔時間，以免發(fā)生堵管，引起不必要的醫(yī)療糾紛。(4)小兒生長發(fā)育快、代謝旺盛、活動量大、出汗多。護理指南詳細介紹了置管后的活動指導并有可愛的圖片介紹。鼓勵患兒做握拳、松拳活動，避免大幅度的高舉、外展和頻繁的屈曲。檢查活動動作是否合格，合格的患兒給予積分兌獎的獎勵，充分調(diào)動其積極性，有效降低了脫管和導管斷裂的發(fā)生。

［1］ 朱屹華，趙 勇.PICC在臨床的應用及發(fā)展方向［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(22):4610.

［2］ 潘愛君，李 菲.問卷評價在PICC帶管出院患者健康教育中的應用［J］.護理學報，2012，19(9B):71 －72.

［3］ 袁素維，高 星，劉雯薇，等.北京市改革試點公立醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2013，3(6):729 －734.

［4］ 羅曉玲，巫 梅，蘇俊英，等.70例小兒額前顳側(cè)淺靜脈留置針穿刺成功的體會［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19(3):121－122.

［5］ 劉瓊玲，高竹林.PICC治療間歇期堵管原因分析及防治對策［J］.護理學報，2012，19(12A):54 －56.