張 英

隨著血管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)的迅速發(fā)展和對血管內(nèi)導(dǎo)管生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格要求，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)技術(shù)有效解決了患者長期血液動(dòng)力學(xué)測量、營養(yǎng)支持、靜脈輸液、靜脈給藥、采血和急救通道維持的需求［1］，成為了救治患者主要的手段，尤其在ICU中得到了越來越多的應(yīng)用。當(dāng)前中心靜脈導(dǎo)管置入部位主要有頸內(nèi)、鎖骨下方和腹股溝附近3個(gè)部位。由于中心靜脈導(dǎo)管的置入采用穿刺進(jìn)行，置入后須留下切口并導(dǎo)致患者血管和外環(huán)境相通，患者容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)。中心靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)、置入部位周圍的生理環(huán)境、單次CVC靜脈留置時(shí)間和護(hù)理因素等也都可能對相關(guān)感染造成影響。為探討在CVC置管和置管后的護(hù)理過程中導(dǎo)致相關(guān)感染發(fā)生可能的影響因素，對我院ICU進(jìn)行救治的690例CVC置入患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年1月～2013年1月在我院ICU進(jìn)行救治并置入CVC的患者690例，其中男384例，女336例。年齡12～83歲，平均59.3歲。690例中心靜脈導(dǎo)管置入患者中，股靜脈置管196例，頸靜脈置管218例，鎖骨下靜脈置管276例。置入單腔導(dǎo)管260例，置入雙腔導(dǎo)管430例。

1.2 置管處理

1.2.1 置管方法 結(jié)合患者疾病的臨床特征和情況，應(yīng)用單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管從股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈3個(gè)部位進(jìn)行選擇置管。鎖骨下靜脈穿刺置管部位以三指定位法確定［2］，對股靜脈的置管應(yīng)用低位股靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺置管［3］，頸內(nèi)靜脈首選右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管。在進(jìn)行穿刺前，在穿刺點(diǎn)附近常規(guī)消毒鋪單并使用2%的利多卡因進(jìn)行麻醉，穿刺后切口覆蓋無菌紗布并使用3 M的無菌透明敷貼。

1.2.2 置管后的護(hù)理 為了防止感染的發(fā)生，每次使用前后須用無菌生理鹽水進(jìn)行沖洗導(dǎo)管，并注意嚴(yán)格消毒，確保無菌屏障范圍最大。紗布型敷貼48 h更換，透明敷貼每周至少更換2次，每天觀察敷貼有無血液或體液滲出，有滲血、滲液污染時(shí)立即更換。更換時(shí)注意消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，應(yīng)用2%的氯己定和碘伏溶液(有效碘含量0.5% ～0.6%)消毒，按照順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針的順序消毒，直徑至少達(dá)到20 cm以上，以防止革蘭氏陽性球菌的感染。在穿刺后仍需要對穿刺部位進(jìn)行上述消毒步驟。在更換敷料或貼膜時(shí)，需要順毛發(fā)方向進(jìn)行，并一只手將導(dǎo)管固定住，防止導(dǎo)管松動(dòng)引起的感染。對于防止血液凝固的肝素帽則須每周至少更換1次，有血液污染時(shí)立即更換，更換時(shí)需要注意使用含有消毒液的棉片對接口直接消毒。同時(shí)，導(dǎo)管長時(shí)間使用會(huì)增加感染的幾率，因此留置的導(dǎo)管10 d內(nèi)必須進(jìn)行更換。日常護(hù)理時(shí)需要通過透明敷貼密切注意置管部位皮膚有無變化及炎癥反應(yīng)發(fā)生，更換時(shí)也需要涂擦安爾碘皮膚消毒劑持續(xù)滅菌以遵守嚴(yán)格消毒的原則。輸液器應(yīng)每24 h更換，輸血器使用完或?yàn)V網(wǎng)出現(xiàn)血凝塊部位的消毒要嚴(yán)格細(xì)致，應(yīng)立即更換，避免因輸液管路引起中心靜脈導(dǎo)管感染。

1.3 相關(guān)感染的判定 懷疑發(fā)生相關(guān)感染的患者需要抽取靜脈血檢測白細(xì)胞的變化情況并進(jìn)行血培養(yǎng)，同時(shí)將導(dǎo)管末端剪下進(jìn)行培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)或?qū)Ч艿募?xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，需要進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。如果在4 d內(nèi)兩者均未呈現(xiàn)陽性，則表明無細(xì)菌生長。若患者出現(xiàn)發(fā)熱，血液及導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，白細(xì)胞增長幅度較高等無法被原發(fā)疾病解釋，則表明為全身感染;若患者導(dǎo)管培養(yǎng)顯示穿刺部位細(xì)菌生長而血培養(yǎng)顯示血液中無細(xì)菌增殖，皮膚紅腫和炎性分泌物僅出現(xiàn)在穿刺部位，則表明患者局部感染;若患者置管部位皮下出現(xiàn)紅腫、壓痛，則提示患者靜脈通道感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CVC感染發(fā)生情況 本組690例CVC患者中，共有97例患者(14.06%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.2 置管類型與感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 置管類型與感染發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 導(dǎo)管置入部位與感染發(fā)生情況(表2)

表2 置管部位與感染發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管也成了目前廣泛應(yīng)用的短期血管通路建立方法，導(dǎo)管相關(guān)性感染因此也成了一個(gè)需要重視的問題。有研究表明［4］，CVC置入患者發(fā)生相關(guān)感染是由多種因素共同決定的，患者免疫系統(tǒng)能力、病原菌的類型、護(hù)理人員操作是否嚴(yán)格遵循無菌消毒的規(guī)則、置管人員的業(yè)務(wù)水平等都能影響導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。本研究690例CVC置管患者中有97例(11.45%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道［5］，這可能與我院規(guī)范嚴(yán)格的操作有關(guān)，表明我院在護(hù)理操作及其他方面的措施對防范相關(guān)感染起到了一定的作用。

CVC置管感染的發(fā)生與置管類型和置管部位有關(guān)。與單腔導(dǎo)管相比，雙腔和三腔導(dǎo)管更易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，有研究發(fā)現(xiàn)［6］，雙腔導(dǎo)管和多腔導(dǎo)管感染率較單腔導(dǎo)管感染率明顯升高，而且多腔導(dǎo)管中每個(gè)管腔都是CVC相關(guān)性感染的潛在感染來源。表1結(jié)果顯示，留置雙腔導(dǎo)管的患者發(fā)生率高于單腔導(dǎo)管患者。

表2結(jié)果顯示，股靜脈置管發(fā)生感染率最高，其次為頸內(nèi)靜脈，發(fā)生感染率最低的是鎖骨下靜脈，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。股靜脈置管部位易受到患者尿液、糞便、會(huì)陰部分泌物及腹股溝皮膚皺褶處污垢的污染，而且下肢靜脈血流相對緩慢，患者長期臥床易形成靜脈血栓，CVC易于引起導(dǎo)管相關(guān)性感染;而頸內(nèi)靜脈置管部位可能是由于頸部被毛發(fā)覆蓋，細(xì)菌密度較高，且中心靜脈置管患者多行氣管切開和機(jī)械通氣，氣管切開處的分泌物可能會(huì)污染穿刺部位。

4 預(yù)防措施

(1)材料選擇。置管所用導(dǎo)管需要采用優(yōu)質(zhì)材料，嚴(yán)禁使用容易被微生物附著的導(dǎo)管。(2)嚴(yán)格掌握CVC適應(yīng)證，避免不必要的中心靜脈留置。(3)要合理選擇單腔及雙腔靜脈導(dǎo)管并選擇合適的部位進(jìn)行穿刺置管，盡量選擇鎖骨下靜脈置管。(4)對穿刺部位的消毒要嚴(yán)格細(xì)致，且需要進(jìn)行大范圍的消毒。(5)要提高穿刺置管人員的業(yè)務(wù)水平，從而在穿刺過程中避免隱患的存在，若3次在同一部位穿刺失敗需要更換穿刺部位并重新消毒穿刺。(6)每天對穿刺置管患者要定時(shí)檢查穿刺部位情況或變化并詳細(xì)記錄。(7)敷料每2 d更換1次為宜，太頻繁容易增加操作中的感染機(jī)會(huì)。(8)對中心靜脈導(dǎo)管定期及時(shí)更換，避免長期使用同一導(dǎo)管引起感染，留置導(dǎo)管不超過10 d。(9)每天進(jìn)行評估，適時(shí)進(jìn)行拔管，縮短CVC留置時(shí)間。

［1］ 葛永春，王尚前，邵國安，等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(36):4187 －4191.

［2］ 蘇明華，馮璇璘，鄧 磊，等.簡易三指定位法在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(7):760 －762.

［3］ 楊 萍，湛三成，孟燕等.低位股靜脈穿刺置管技術(shù)在危重癥患者救治中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2010，25(20):52 －53.

［4］ 劉 婕.中心靜脈插管感染因素與預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(2):184.

［5］ 戴文萍.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素與護(hù)理對策［J］.求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版)，2011，9(9):143 －144.

［6］ Dobbins BM，Catton JA，Kite P，et al.Each lumen is a potential source of central venous catheter－related blood－ stream infection［J］.Crit Care Med，2003，31(6):1688－1690.

［7］ 劉玉簡，葉麗宜，謝少玲，等.ICU中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)感染因素與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(18):115－116.