李 健 鄒文娟

住院慢性乙型肝炎合并肝癌患者，由于肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體的能力下降，免疫力下降，極易并發(fā)病原菌感染，尤其是肺部感染［1］。同時(shí)肺部感染轉(zhuǎn)變迅速，若不積極治療，肺部病原菌的感染可加重全身多個(gè)臟器負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重對(duì)肝臟的損害，使肝臟功能逐漸下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生，增加患者的死亡率［2］。我們對(duì)181例住院慢性乙型肝炎合并肝癌患者發(fā)生肺部感染的情況進(jìn)行病例對(duì)照研究，旨在探討住院慢性乙型肝炎合并肝癌患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年12月－2012年12月在我院住院的181例慢性乙型肝炎合并肝癌患者為研究對(duì)象，其中有男性106例、女性75例，年齡27～73歲，平均(52.1±9.6)歲。發(fā)生肺部感染的患者即肺部感染組共23例，男性17例，女性6例，平均年齡(56.2 ±7.9)歲;未發(fā)生肺部感染的患者即對(duì)照組共158例。對(duì)2組患者的性別、年齡、住院時(shí)間、病因、肺外感染、使用免疫抑制劑、使用廣譜抗生素、合并其他基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性心肺疾病等情況)，并發(fā)癥、預(yù)后等進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)咳嗽、咳痰、雙側(cè)或單側(cè)肺部有濕性羅音或叩診濁音;肺部Χ線顯示滲出性病灶。發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃，外周血WBC≥10×109/L;與入院時(shí)X線或CT檢查比較，顯示新的炎性病變;或呼吸道分泌物及其他體液分離出病原體，病原菌痰培養(yǎng)為陽(yáng)性，且排除肺腫瘤、肺結(jié)核等其它肺部疾?。?］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染與預(yù)后的關(guān)系

181例乙型肝炎合并肝癌患者發(fā)生醫(yī)院肺部感染(HAP)23例，感染率為12.78%;死亡9例，死亡率39.13%;未發(fā)生感染者死亡11例，死亡率6.96%，2組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.99，P＜0.01)。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)對(duì)可疑因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡≥65歲、住院時(shí)間、肺外感染、使用免疫抑制劑、使用廣譜抗生素、合并其他基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性心肺疾病等情況)、上消化道出血等7項(xiàng)指標(biāo)有意義，可能作為肺部感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 乙肝合并肝癌患者肺部感染組與未感染組結(jié)果分析

2.3 多因素分析

多因素Logistic分析結(jié)果顯示4個(gè)導(dǎo)致患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，按照相對(duì)危險(xiǎn)度(OR值)排列，依次為:肺外感染、合并其他基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性心肺疾病等情況)、使用廣譜抗生素、上消化道出血，見(jiàn)表2。

表2 乙肝合并肝癌患者肺部感染多因素Logistic分析

3 討論

肺部感染是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。乙型肝炎合并肝硬化患者肺部感染也是常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本文研究的181例慢性乙型肝炎合并肝癌患者，并發(fā)肺部感染的人數(shù)達(dá)23人，總的感染率為12.78%，死亡9例，死亡率39.13%，未發(fā)生感染者死亡11例，死亡率6.96%，2組患者預(yù)后差異顯著。

本研究通過(guò)對(duì)可疑因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡≥65歲、住院時(shí)間、肺外感染、使用免疫抑制劑、使用廣譜抗生素、合并其他基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性心肺疾病等情況)、上消化道出血等7項(xiàng)指標(biāo)有意義。對(duì)以上可疑指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示肺外感染、合并其他基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性心肺疾病等情況)、使用廣譜抗生素、上消化道出血是肝炎合并肝癌患者患肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。肺外感染作為患者體內(nèi)的1個(gè)感染源，往往最先導(dǎo)致患者肺部感染。作為1個(gè)乙肝合并肝癌的患者，肝細(xì)胞功能受到極大的影響，尤其是患者免疫系統(tǒng)、補(bǔ)體功能下降，對(duì)肺外感染的清除能力大大下降，進(jìn)一步破壞患者的抵抗能力，導(dǎo)致患者體內(nèi)病原菌數(shù)量增加，而作為與外界直接接觸的肺部是最易受影響的部位。乙肝合并肝癌患者多為中老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者各個(gè)臟器的功能下降，對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力降低，基礎(chǔ)疾病如糖尿病、慢性心肺疾病等可直接或間接導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，如糖尿病患者體內(nèi)血糖濃度較高，心肺功能不全所致的肺部淤血、循環(huán)障礙等均有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，給細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁衍提供了良好的環(huán)境［5］。使用廣譜抗生素也是導(dǎo)致患者肺部感染的1個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。乙肝合并肝癌患者院內(nèi)感染與反復(fù)使用多種廣譜抗生素和(或)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(＞2周)密切相關(guān)。本研究中肺部感染的發(fā)生率與廣譜抗生素的使用密切相關(guān)，抗生素的不合理使用既可使腸道、上呼吸道細(xì)菌或真菌遷移侵襲下呼吸道致病，同時(shí)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素也誘導(dǎo)了耐藥菌株的產(chǎn)生［6］;由于某些抗生素長(zhǎng)期使用對(duì)肝腎功能及血液系統(tǒng)產(chǎn)生明顯副作用，使患者的抵抗防御能力下降，肺部感染的幾率升高，所以臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，有針對(duì)性使用抗生素，規(guī)范診療常規(guī)。上消化道出血是肺部感染的1個(gè)重要感染源，不僅出現(xiàn)在肝炎合并肝癌患者中，對(duì)于普通人群也極為重要。乙肝合并肝癌患者常見(jiàn)食管靜脈的曲張，極易出現(xiàn)上消化道出血，而由于患者通常采取臥位，消化道出血會(huì)導(dǎo)致患者的誤吸，引起或加重肺部感染。肺部感染的出現(xiàn)同時(shí)也會(huì)加重上消化道出血的加重，導(dǎo)致病情加重［7］。

本研究結(jié)果顯示肺外感染、合并其他基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗生素、上消化道出血是肝炎合并肝癌患者患肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

［1］彭 平，胡中偉，郭家偉，等.重型肝炎合并肺部感染臨床分析〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(12):1452.

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［4］李文偉，馬 驄，王珍光，等.肝癌與肝炎標(biāo)志物及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(5):495.

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［6］凌 云，葉初陽(yáng)，何松彬，等.ICU院內(nèi)肺部感染細(xì)菌分析及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌的抗生素敏感性研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(27):15.

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