羅淵明 黃永安 張 超 吳顯寶 王 軍

目前直腸癌治療仍以手術(shù)治療為主，而保留肛門括約肌手術(shù)(anal sphincter operation，SPO)仍是低位直腸癌的主要治療方式[1]。我院于2010年1月到2012年12月對(duì)低位直腸癌患者在行全系膜切除手術(shù)的基礎(chǔ)上保留肛門括約肌治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月到2012年12月我院收治的低位直腸癌患者48例作為研究對(duì)象，患者均在全系膜手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用SPO治療。排除姑息切除者、吻合口漏、聯(lián)合盆腔臟器切除、吻合口狹窄等患者，并排除肝腎功能不全者。男性26例，女性22例，患者年齡35～75歲，平均年齡為(58.9±5.8)歲。腫瘤大小為1～10 cm，平均為(6.2±2.9) cm，高分化腺癌18例，中分化腺癌15例，低分化腺癌15例。Dukes分期：A期19例，B期14例，C期15例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例根據(jù)患者吻合口部位將其分為低位前切除組23例以及超低位前切除組25例，兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分化程度、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤距齒線距離、腫瘤侵犯范圍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均在全麻狀態(tài)下行腹部正中切口，將平腸系膜下動(dòng)靜脈以及根部結(jié)扎切除，并距腫瘤上緣15～20 cm的位置將乙狀結(jié)腸及相應(yīng)系膜部分切斷并固定。將Waldeyer筋膜界限與骶前筋膜進(jìn)行固定。將骶直腸韌帶及直腸側(cè)韌帶切斷，并顯露直腸裂空寂盆底筋膜，將直腸裂孔處肛提肌以及直腸纖維性黏連部分分離，同時(shí)應(yīng)將坐骨結(jié)節(jié)部位向肛門處推送，使其向盆腔方向移動(dòng)3～4 cm。待觀察清楚直腸裂孔后，對(duì)肛提肌施加向下的力將括約肌分離，同時(shí)將閉合器安裝在肛提肌上緣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肛門控制功能 良：患者排便時(shí)能控制稀便者；一般：排便時(shí)能控制成形糞便但對(duì)稀便不能控制者；差： 排便時(shí)患者不能控制成形大便者。

1.3.2 排便感覺評(píng)價(jià) 優(yōu)：患者能區(qū)分排便、排氣并能感覺排便全程；可：患者能區(qū)分排便、排氣，但排便全程區(qū)分不清；差：患者不能區(qū)分排便、排氣。

1.3.3 便意評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 正常：患者能感覺到排便刺激感，同時(shí)能正常排便；異常便意：患者排便以前有嚴(yán)重不適感或有需要排便但不能正常排便者；無便意：患者不能感知排便或便意消失。

1.3.4 排便功能評(píng)價(jià) 根據(jù)5項(xiàng)10分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)兩組患者排便功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：9～10分；良：7～8分；一般：5～6分；差：≤4分。以排便功能評(píng)分為因變量，排便功能≤6分為0，排便功能≥7分為1，以患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤組織學(xué)分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤位置、腫瘤距齒狀線距離、淋巴結(jié)清掃范圍為自變量，對(duì)其進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.3.5 QOL生活質(zhì)量評(píng)分 QOL生存質(zhì)量共分為12項(xiàng)：每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越好[3]。生活質(zhì)量滿分為60分，良好：51～60分；較好：41～50分；一般：31～40分；差：21～30分；極差：<20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛門控便能力分析

低位前切除組肛門控便能力與超低位前切除組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者肛門控便能力分析(例，%)

2.2 兩組患者便意情況比較

低位前切除組術(shù)后便意正常者比例顯著大于超低位前切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者便意情況比較(例，%)

2.3 兩組患者排便感覺情況比較

低位前切除組患者術(shù)后排便感覺顯著優(yōu)于超低位前切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者排便感覺情況(例，%)

2.4 兩組患者排便功能情況比較

低位前切除組患者術(shù)后排便功能顯著優(yōu)于超低位前切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者排便功能情況(例，%)

2.5 影響術(shù)后排便功能Logistic多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析可知，影響保肛術(shù)后排便功能的因素有患者性別、年齡、腫瘤距齒線距離、腫瘤侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍，見表5。

2.6 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量分析

兩組患者術(shù)后QOL評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低位前切除組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月QOL生活質(zhì)量顯著優(yōu)于超低位前切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量分析 ±s)

3 討論

如何提高直腸癌患者術(shù)后生存質(zhì)量成為近年肛腸外科關(guān)注的焦點(diǎn)。提高直腸癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于改善直腸癌低位術(shù)后的排便功能。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口在齒線>2 cm時(shí)其排便功能優(yōu)于吻合口齒線在0～2 cm的患者，經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知，影響術(shù)后排便功能的因素包括患者性別、年齡、吻合距離、臨床清掃范圍、腫瘤位置，由于不同性別患者腸道生理構(gòu)造功能存在差異，男性患者腸道蠕動(dòng)功能較差，因此術(shù)后患者排便功能恢復(fù)較女性患者差。隨著年齡增長(zhǎng)腸道蠕動(dòng)功能下降，因此患者年長(zhǎng)患者術(shù)后排便功能較年輕者差[4]。

保肛手術(shù)的目前在于保留一定直腸長(zhǎng)度，從而確保肛門術(shù)后能接近正?；蚰苷Ｅ疟?，但吻合口距離肛門緣越近，患者排便功能障礙發(fā)生率越高[5]。丁衛(wèi)星[6]研究指出，當(dāng)糞便數(shù)量持續(xù)增加時(shí)，腸道內(nèi)部壓力超過6.65 kPa時(shí)，Meisner神經(jīng)節(jié)將信號(hào)傳入道纖維中，機(jī)體中樞感應(yīng)刺激后可產(chǎn)生便意，引起膈肌下降，使得腹部用力，從而完成排便，這過程稱為外部功能反射。無論是內(nèi)部反射還是外部反射都是由直腸黏膜下Meisner神經(jīng)節(jié)發(fā)動(dòng)的，因此直腸黏膜保留越多，患者排便反射功能越完整，術(shù)后排便功能越容易恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究結(jié)果提示超低位前切除手術(shù)由于沒有保留足夠的直腸黏膜，導(dǎo)致直腸內(nèi)括約肌反射功能下降，引起患者排便感覺下降，另外由于缺乏直腸反射性便意，導(dǎo)致肛門自制能力下降，導(dǎo)致患者便意不明顯，從而影響患者術(shù)后排便功能。與治療前相比，兩組患者術(shù)后QOL評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低位前切除組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月QOL生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于超低位前切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從而提示低位前切除術(shù)術(shù)后排便效果較超低位理想，在不影響患者手術(shù)根治前提下，將吻合口提高可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

[1] 劉彥龍,楊艷梅,王錫山,等.314例直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移形式及其預(yù)后〔J〕.中華胃腸外科雜志,2010,13(8):198.

[2] Lange MM,Rutten HJ,van-de-Velde CJ.One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908-2008〔J〕.European Journal of Surgical Oncology,2009,35(5):456.

[3] Leo E,Belli F,Miceli R,et al.Distal clearance margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery〔J〕.International Journal of Colorectal Disease,2009,24(3):317.

[4] 韓方海,李洪明,王皓晨,等.手助腹腔鏡下直腸癌低位和超低位前切除術(shù)〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(6):345.

[5] Akiyoshi T,Ueno M,Fukunaga Y,et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and doublestapling technique anastomosis for rectal cancer〔J〕.American Journal of Surgery,2011,202(3):259.

[6] 丁衛(wèi)星.腹腔鏡直腸前切除術(shù)的雙吻合技巧〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(8):398.